131. Суптенториальные опухоли головного мозга. Особенности клинической картины, диагностика, лечение, прогноз.

Субтенториалъные опухоли составляют у взрослых около 1/3, у детей – 2/3 всех внут-

ричерепных новообразований. К ним относятся опухоли мозжечка (червь и полушария), мосто-

мозжечкового угла (или боковой цистерны моста), мозгового ствола (мост мозга и продолговатый

мозг) и опухоли IV желудочка.

Опухоли мозжечка и IV желудочка. Эти новообразования могут быть как доброка- чественными (астроцитомы, отличающиеся медленным ростом), так и злокачественными, инфиль- тративно растущими (медуллобластомы). И астроцитомы, и особенно медуллобластомы чаще встречаются в детском возрасте. Очаговыми симптомами опухолей мозжечка являются нарушение координации, статики и походки, мышечная гипотония; при полушарном новообразовании они преимущественно односто- ронние, при опухоли червя - двусторонние. У больных с кистозным новообразованием полуша- рия мозжечка может наблюдаться вынужденное положение головы с наклоном в сторону опу- холи. В постели такой больной иногда «лежит на опухоли». Также при кистозных или быстро растущих новообразованиях могут появиться симптомы сдавливания структур дна IV желудочка: нистагм (чаще горизонтальный), бульбарные нарушения, рвота и икота. Новообразования мозжечка часто приводят к нарушению оттока ЦСЖ, закрывая выход из IV желудочка или сдавливая водопровод мозга. При интравентрикулярных новообразованиях IV желудочка могут отмечаться брунсопо- добные приступы, которые развиваются вследствие раздражения опухолью образований дна желу- дочка и/или преходящей окклюзии срединной апертуры IV желудочка.

Астроцитомы мозжечка. В отличие от полушарных астроцитом могут быть хорошо отграничены от окружающей ткани мозжечка (рис. 10), содержать кисты. Гистологически эти но- вообразования относятся к наиболее доброкачественному типу - пилоцитарным астроцито- мам, которые встречаются преимущественно в детском возрасте. При КТ и МР - томографии выявляются опухоли с четкими контурами и содержащие- ся в них кисты (рис. 11). Эти новообразования могут быть ради- кально удалены по границе с тканью мозжечка. Сам мозжечок бывает сдавлен, но не проращен опухолью. Операции могут привести к полному выздоровлению больного или длительной, много- летней ремиссии. Наряду с этим, встречаются ин- фильтративно растущие новообразования мозжечка, некоторые из которых прорастают в ствол мозга. На КТ опухоль отличается нечеткостью, раз- мытостью очертаний. В этих случаях возможна лишь частичная резекция той части опухоли, которая по своей структуре наиболее отличается от нормальной ткани мозжечка. Удаление астроцитомы мозжечка, так же как и других новообразований, осуществляется путем трепанации задней черепной ямки, обычно с использованием срединного разреза мягких тка- ней в шейно-затылочной области.

132. Травматическая внутримозговая гематома. Клиника, диагностика, лечение.

Внутримозговые гематомы (ВМГ) выявляются в виде округлых или вытя-

нутых зон гомогенного интенсивного повышения плотности с четко очерченны-

ми краями. Чаще всего они формируются вследствие прямого повреждения со-

суда.

По распространению в веществе мозга выделяют следующие формы

гематом:

-кортикально-субкортикальные;

-субкортикальные;

-центральные;

-гематомы мозжечка.

По времени образования выделяют первичные – формируются непосредственно после травмы, и отсроченные мозговые гематомы, формирующиеся через 24 часа и позже после травмы. По размерам выделяют ВМГмалого размера (1,53 см по данным КТ), среднего размера (3 – 4,5 см)ибольшие (свыше 4,5 см).

Внутричерепные гематомы, содержащие свежую кровь, на КТ могутиметь одинаковую с мозгом или даже пониженную плотность, на фоне которойпри эпидуральной гематоме порой выявляется оттеснение твердой мозговойоболочки. По мере последующего разжижения содержимого гематом, распадапигментов крови, происходит постепенное снижение ее плотности, затрудняющее диагностику кровоизлияний, особенно в тех случаях, когда коэффициентадсорбции измененной крови и окружающего мозгового вещества становятсяодинаковыми (изоплотные гематомы). После изоплотной фазы следует фазапониженной плотности, в период которой коэффициент адсорбции излившейсякрови приближается к плотности ЦСЖ.

КТ картина при сдавлении мозга имеет определенную связь с клинической фазой ЧМТ. Так, в фазе клинической субкомпенсации, характеризующейся удовлетворительным общим состоянием больного, ясным сознанием, отсутствием дислокационной симптоматики, на КТ отмечается нормальное состояние желудочковой системы, цистерн основания мозга или лишь первые признаки их начальной деформации: сужение охватывающей цистерны до 2 мм(норма 34 мм) и сближение плоскостей ее латеральных отделов, появлениевыпячивания в полости супраселлярной цистерны, обусловливаемое смещением крючка гиппокампа.

В фазе умеренной клинической декомпенсации, характеризующейсясреднетяжелым или тяжелым общим состоянием больного, признаками выраженной внутричерепной гипертензии, брадикардией, анизокарией, появлениемили углублением гемипареза, на КТ отмечается умеренное сужение желудочковой системы и подоболочечных пространств. У четверти больных с оболочечными гематомами и очагами размозжения выявляется выраженное смещениесрединных структур (более 67 мм) и начинающееся развитие дислокационнойгидроцефалии. Этому соответствует углубление общемозговой и стволовойсимптоматики с приближением ее к границам фазы грубой клинической декомпенсации. Отмечается более выраженное смещение крючка гиппокампа всупраселлярную цистерну.

В фазе грубой декомпенсации на фоне глубокого оглушения, сопора иликомы проявляется грубая стволовая дислокационная симптоматика с нарушением жизненно важных функций.

При дальнейшем нарастании внутричерепной гипертензии смещеннаяпод намет часть извилины гиппокампа внедряется субтенториально, отдавливая мост мозга вниз и в противоположную сторону. Если такое смещение сопровождается давлением мозга на намет мозжечка, мост приближается к спинке турецкого седла и скату черепа, а миндалины мозжечка дислоцируютсявниз, вызывая сдавление ствола мозга в большом затылочном отверстии. В самой последней стадии тенториального вклинения возникает столь грубая деформация охватывающей цистерны, что она на КТ не визуализируется изза заполнения ее полости смещенными образованиями мозга. На КТ не выявляется(или грубо деформирована) супраселлярная цистерна, просвет которой тампонируется каудально смещенным гипоталамусом, крючком гиппокампа, прямыми извилинами лобной доли. Сдавление водопровода мозга в результате нисходящего тенториального вклинения приводит к нарушению ликвороциркуляции и развитию гидроцефалии, особенностью которой является ее возникновение только при выраженном смещении желудочковой системы.

Описанные деформации желудочковой системы и подоболочечных пространств характерны для боковой дислокации мозга. При двусторонней либосрединной локализации объемных травматических субстратов, а также при генерализованном отеке или гиперемии с диффузным увеличением мозга нередко отмечается аксиальное смещение мозга с деформацией ствола в каудальномнаправлении. На КТ этому соответствует резкое симметричное сужение желудочковой системы и цистернальных пространств, вплоть до полного их исчезновения.

Лечение зависит от многих факторов: объема гематомы, ее локализации, состояния больного, нарастания дислокационного синдрома. В современных условиях в случае необходимости хирургического лечения проводят эндоскопическую или стереотаксическую аспирацию гематомы. Однако в некоторых клинических ситуациях не утратила актуальности и резекционная трепанация с последующим удалением кровоизлияния. В случаях, не требующих хирургического вмешательства, консервативное лечениепроводится по стандартной схеме лечения геморрагического очага головного мозга.