101. 22 Мигрень. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Это особый вид приступообразной головной боли, который являетсяi ;1мостоятельной нозологической формой. При мигрени пульсирующаяголовная боль односторонняя (гемикрания), сопровождается тошнотойили рвотой, а также непереносимостью громких звуков (фонофобия)или яркого света (фотофобия). Частота приступов составляет от 2 раз впеделю до 1 раза в год, продолжительность от 4 до 72 ч.

Этиология и патогенез. Одним из основных факторов риска являетсяконституциональная предрасположенность к мигрени, которая частобывает наследственной. В основе приступа лежат ангионевротическиерасстройства. Можно условно выделить 4 стадии развития мигренозно-го приступа, /стадия — спазм артерий, который может сопровождатьсяочаговым неврологическим дефицитом (выпадение полей зрения, фо-гопсии, онемение одной конечности). Во // стадии вследствие выделе-ния значительно количества брадикинина, гистамина, простагландиновспазм артерий сменяется их расширением. Переполнение кровью сосу-дов мозговых оболочек, раскрытие артериовенозных шунтов сопровож-даются пульсирующей болью. III стадия включает в себя отек сосудис-той стенки и периваскулярных тканей. Повышается проницаемость инаступает отек стенок сосудов. В IVстадии наблюдается регресс указан-ных изменений: из тканей вымываются вазодилатирующие вещества,отек тканей разрешается, соответственно уменьшается и затем пол-ностью исчезает головная боль.

Приступ провоцируется эндокринными сдвигами (менструация), пе-регреванием, гипоксией, нарушением сна, перераздражением отдельныханализаторов (шум, яркий свет), нервно-психическим перенапряжени-ем, приемом алкоголя.

Клинические проявления. Выделяют несколько основных видов миг-рени: мигрень с аурой, без ауры, офтальмоплегическую мигрень. Крометого, существуют формы мигрени, осложненные мигренозным стату-сом или инфарктом мозга.

При мигрени с аурой возникает очаговый неврологический дефицит,он нарастает и полностью регрессирует в течение I ч. Симптоматика на-растает постепенно, на протяжении нескольких минут, и исчезает также постепенно. Мигрень с типичной аурой (классическая мигрень) на-чинается со зрительных нарушений в виде гемианопсии, фотопсий (по-явление блестящих точек или блестящей ломаной линии). Реже аурапроявляется локальным снижением чувствительности (в половине ли-ца, языка, конечности) или возникновением пареза мимической муску-латуры руки, ноги. Аура в виде гемипареза сопровождает развитие прис-тупа гемиплегической мигрени. Указанная симптоматика наблюдается настороне, противоположной той, на которой возникает головная боль.По окончании ауры (не более чем через 1 ч) развивается приступ го-ловной боли, реже боль возникает одновременно с аурой или предшест-вует ей. В последующем боль усиливается, достигая максимума в тече-ние 0,5—1 ч. Часто боль локализуется в лобно-височной области сиррадиацией в глаз и верхнюю челюсть. Одновременно отмечаютсяпобледнение, а затем покраснение лица, слезотечение, покраснениеслизистых оболочек глазного яблока на стороне боли, заложенность но-са, повышенная саливация, тошнота. Длительность приступа головнойболи составляет от нескольких часов до I —2 сут. В отдельных случаях го-ловной боли после ауры не возникает («обезглавленная мигрень»).

Офтальмоплегическая мигрень отличается нарушением глазодвига-тельной иннервации (косоглазие, птоз, мидриаз), возникающим непос-редственно перед приступом головной боли или одновременно с ним.

Мигрень без ауры (простая или обыкновенная мигрень) не сопровож-дается очаговой неврологической симптоматикой. Возможны предвест-ники в виде состояния эйфории или депрессии, чувства голода, нару-шений сна.

Мигренозный статус диагностируют при продолжении приступамигрени более 72 ч либо при повторяющихся приступах, промежутокмежду которыми составляет менее 4 ч. При мигренозном статусе быва-ет повторная рвота; обезболивающие препараты, которые ранее помо-гали, оказываются неэффективными.

Мигренозный инсульт чаще возникает у больных с двигательной аурой,проявляется очаговым неврологическим дефицитом. Развитие ишеми-ческого инсульта подтверждается результатами МРТ.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз мигрени уста-навливают на основании стереотипных пароксизмов гемикрании. Диаг-ностические трудности возникают при двигательной, сенсорной ауре,что требует исключения органического поражения головного мозга (но-вообразования, рассеянный склероз). Для исключения сосудистыхмлльформаций используют ультразвуковую допплерографию, магнит-но-резонансную или контрастную ангиографию. В некоторых случаях, вчастности при мигрени без ауры, дифференциальная диагностика про-нодится с другими формами цефалгий (головная боль напряжения).

Лечение. Различают лечение приступа мигрени и профилактикуприступов. Лекарственная терапия особенно эффективна в периодпредвестников. Назначают ненаркотические анальгетики (парацета-мол, ацетилсалициловая кислота). Их эффективность повышается приодновременном применении метоклопрамида (церукал). Применяетсяназоконстриктор эрготамин, вместе с кофеином входящий в состав ко-фетамина. Возможно назначение дигидроэрготамина, который можнопводить парентерально или в виде назального спрея (дигидроэрготами-на мезилат), что важно при выраженной тошноте. У большинства боль-ных положительный эффект дают агонисты серотониновых рецепторов(наратриптан, золмитриптан, суматриптан). При выборе препарата длякупирования приступа мигрени необходимо учитывать переносимостьлекарства, доступность для пациента, а также возможный риск побоч-ных эффектов.