52. Симптомы выпадения и раздражения височной доли головного мозга.113т

IV. Пораж ение височной доли правого полушария (у правшей) может не давать отчетливых симптомов.

Все же в большинстве случаев удается установить некоторые симптомы выпадения или раздражения, характерные для обоих полушарий.Квадрантная гемианопсия, переходящая постепенно при прогрессирующих процессах в полную одноименную гемианопсию противоположных полей зрения, является иногда одним из ранних симптомов поражения височной доли. Причина квадрантной гемианопсии лежит в неполном поражении волокон пучка Грасьоле(radiatio optica).

Атаксия, резче выраженная (как и лобная) в туловище, вызывает главным образом расстройства стояния и ходьбы.

Отмечаются отклонения туловища и наклонность к падению кзади и в сторону, чаще противоположную пораженному полушарию. При пробе показания может наблюдаться промахивание кнутри в противоположной очагу руке. Атактические расстройства при процессах в височной доле возникают в результате поражения тех областей, откуда начинается затылочновисочный путь моста (tractus oorticopontocerebellaris), связывающий височную долю с противоположным полушарием мозжечка.

Слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации, являющиеся иногда начальным симптомом(«аурой») эпилептического припадка, суть проявления раздражения соответствующих анализаторов, локализующихся в височных долях. Разрушение этих чувствительных зон (одностороннее) заметных расстройств слуха,обоняния и вкуса не вызывает (каждое полушарие связано со своими воспринимающими аппаратами на периферии с обеих сторон — своей и противоположной). Довольно характерными для поражения височной долиследует считать приступы вестибулярнокоркового головокруж ения, сопровождающиеся ощущением нарушения пространственных соотношений больного с окружающими предметами (существует представительствовестибулярного аппарата в коре височной доли); нередки сочетания такого головокружения со слуховыми галлюцинациями (гулы, шумы, жужжание).В отличие от поражений правого полушария, очаги в левой височной доле (у правшей) часто влекут засобой тяжкие расстройства.

Наиболее частым симптомом является сенсорная афазия, возникающая в результате поражения области Вернике, расположенной в заднем отделе верхней височной извилины. Больной утрачивает способностьпонимать речь. Слышимые слова и фразы не связываются с соответствующими им представлениями, понятиями или предметами; речь больному становится непонятной совершенно так же, как если бы с ним говорили нанезнакомом ему языке. Установить с такого рода больным контакт с помощью речи чрезвычайно трудно: он непонимает, чего от него хотят, о чем его просят и что ему предлагают. Одновременно с этим расстраивается исобственная речь больного. В отличие от больного с моторной афазией, больные с поражением области Вернике могут говорить и часто отличаются излишней говорливостью и даже болтливостью, но речь становится неправильной; вместо нужного слова произносится ошибочно другое, заменяются буквы или неправильно расстанавливаются слога. В тяжелых случаях речь больного становится совершенно непонятной, представляя собойбессмысленный набор слов и слогов («салат из слов»). Нарушение правильности речи, несмотря на сохранностьобласти Брока, объясняется тем, что в результате поражения области Вернике выпадает контроль над собственной речью. Больной с сенсорной афазией не понимает не только чужую речь, но и свою: отсюда ряд ошибок,неправильностей и т.д. (парафазия). Дефектов своей речи больной не замечает. Если больной с моторной афазией досадует на себя и свою беспомощность в речи, то больной с сенсорной афазией подчас досадует на людей, которые не могут его понять.

Поскольку чтение и письмо являются навыками, приобретенными позднее звуковой речи и посколькуфункции лексии и графии находятся в тесной зависимости от функции понимания устной речи, постольку по-ражение области Вернике вызывает сопряженно не только нарушения правильности речи, о чем только что бы-ло сказано, но и расстройства чтения и письма.

Сравнивая ущерб речевых функций, наносимый больному поражением различных отделов мозга, установим, что наименее тягостным является поражение заднего отдела второй лобной извилины; больной понимает обращенную к нему речь, говорит сам; расстройство ограничивается невозможностью писать и, обычно, читать. Поражение gyms angularis вызывает у него непонимание написанного и сопряжено с алексией — расстройством письма (аграфия, параграфия); иначе говоря, больной становится неграмотным, но сохраняет способность понимать речь и возможность говорить. При поражении области Брока больной утрачивает способность говорить (моторная афазия) и — сопряженно — писать; зато сохраняется понимание звуковой речи.Наконец, наиболее тягостным является поражение области Вернике: больной не понимает обращенной к немуречи, неправильно, а иногда и непонятно говорит сам, не может читать и писать. Установить с такого родабольными контакт обычно представляется чрезвычайно трудным.

Другим весьма своеобразным видом афазии является амнестическая афазия — симптом поражениязаднего отдела височной и нижнего отдела теменной доли. При данном расстройстве выпадает способностьопределять «наименование предметов». Беседуя с больным, иногда не сразу можно заметить дефект его речи:больной говорит довольно свободно, правильно строит свою речь, понятен для окружающих. Все же заметно,что больной часто «забывает» слова и что фразы его бедны именами существительными. Дефект обнаруживается сразу, если предложить больному называть предметы: вместо названия он начинает описывать их назначение или свойства. Так, не называя карандаш, больной говорит: «это — чтобы писать»; про кусок сахара: «этокладут, мешают, делается сладко, пьют» и т.д. При подсказке названия больной подтверждает правильность егоили отвергает, если предмет ему назвать неправильно. Объясняет свои неудачи больной тем, что он «забыл»название того или иного предмета (отсюда термин амнестическая афазия).

До последнего времени не существовало удовлетворительного объяснения этого своеобразного «изолированного» расстройства речевой функции; интересное и убедительное истолкование этого оригинальногорасстройства находим у Е.К. Сеппа. По его мнению, вначале, с развитием речи, сформировалось поле 37 (см.рис. 62) между корковым «центром» зрения и корковым «центром» слуха. Это поле является местом фиксациисочетаний зрительных и слуховых раздражении ребенка, начинающего понимать значение речевых звуков; последнее сочетается со зрительным образом предмета, который ему показывают и называют: название связывается со зрительным образом предмета. При дальнейшем развитии и усложнении речевой функции названия видимых предметов продолжают «откладываться» в зрительнослуховом сочетательном поле, т. е. в поле 37. Становится понятным, почему при поражении этого поля нарушается связь между зрительным образом предмета иего названием. В остальном функция речи не нарушается. С этой точки зрения становится понятным, почемутерриторией, поражения которой вызывают амнестическую афазию, одни считали задний отдел нижней височной извилины, другие — основание нижней теменной дольки (угловой извилины). И та, и другая области составляют поле 37, связующее поля зрительной и слуховой гнозии (т. е., иначе говоря, и вернее, ассоциационныепути между ними).

Раздел афазий здесь изложен кратко и в упрощенном виде; не приведена подробная классификацияафазий, подвиды ее основных форм. Приведенное здесь деление является в значительной мере условным: изо-лированно та или иная форма афазии встречается редко. Обычно к афазии одного вида примешиваются элемен-ты и другой.

Исследование афазий (очень краткое и ориентировочное) производится следующим образом.1. Проверяется понимание обращенной к исследуемому речи путем предложения устных заданий: под-нять правую руку, левую заложить за спину; закрыть глаза и т.д. (сенсорная функция речи). Следует иметь ввиду, что неисполнение или неправильное исполнение задания может зависеть не от поражения области Верни-ке, а от имеющихся апрактических расстройств.2. Изучается собственная речь исследуемого: свободно ли говорит, правильно ли, обладает ли доста-точным запасом слов, пет ли парафазии и т.д. (моторная функция речи). Предлагается повторение речи иссле-дующего.3. Проверяется способность понимания написанного путем предложения письменных заданий: сделатьто или иное движение, взять тот или иной предмет и т.д. (функции чтения).4. Проверяется, как исследуемый пишет: свободно или с затруднением, правильно ли построена фраза,нет ли параграфии и т.д. Понятно, что при исследовании способности чтения и письма следует внести поправкуна степень грамотности исследуемого.5. Предлагается с целью исключения амнестической афазии называть предметы.

Раздраж ение височной доли в области верхней височной извилины вызывает припадки с аурой в виде слуховых галлюцинаций. Если очаг локализуется в uncus gyri huppocampi (на внутренней стороне доли), тосигнальным симптомом являются обонятельные галлюцинации. Не всегда последующим симптомом являетсясудорожный припадок: при процессах в височной доле вместо обычного джексоновского или общего эпилептического припадка могут после описанного типа аур наблюдаться приступы «малой эпилепсии» (petit mal) ввиде кратковременной потери или затемнения сознания. Еще более типичными для раздражения височной долисчитаются возникающие после упомянутого вида чувствительных аур (или без них) своеобразные сноподобныесостояния, когда все окружающее кажется ненастоящим, нереальным, но в то же время странно знакомым, какбудто уже пережитым в прошлом («ощущение уже виденного»).