117. 1 Абсцесс головного мозга. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

Абсцесс – очаговое скопление гноя в веществе мозга, ограниченное капсулой.

Наиболее часто абсцессы являются внутримозговыми, эпидуральными или субдуральными.

Этиопатогенез: причина – распространение инфекции, вызванной стрепто-, стафило-, пневмо-, менингококками, иногда другими МБ, контактным, метастатическим или травматическим путями. Контактный – связан с близко расположенным гнойным очагом, обусловлен мастоидитами, отитами, гнойными процессами в костях черепа, пазухах носа и др. Метастатический – связан чаще с заболеваниями легких (пневмония, бронхоэктазы, эмпиема), иногда инфекционный эндокардит и т.д. Травматический – в результате открытых травм черепа.

Клиника: 3 группы симптомов

а) общеинфекционный

б) общемозговые – появляются вследствие повышения внутричерепного давления; головная боль, рвота, застойные диски и неврит зрительного нерва, периодическая брадикардия, психические расстройства (инертность, вялость больного, замедленность мышления, оглушенность, сонливость, кома); эпилептические припадки

в) очаговые – зависят от локализации абсцесса

Диагностика: эхоэнцефалография, краниография, исследование глазного дна, люмбальная пункция, КТ, МРТ

Лечение: в остром периоде – антибиотики, дегидратирующая терапия, симптоматические средства; при сформированном гнойнике показано хирургическое лечение

118. 2 Внутричерепные гематомы (эпидуральная, субдуральная). Диагностика, лечение.

Эпидуральная гематома (ЭГ) – скопление крови между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой. Наиболее ча сто ЭГ возникает в височной и смежных с ней областях. Источником кро вотечения в данном случае является средняя оболочечная артерия. По скольку ТМО плотно сращена с костями черепа в области швов, ЭГ приоб ретает линзообразную форму с максимальной толщиной до 4 см. В клинической картине при ЭГ можно выделить 3 стадии:

1. Острый или начальный период. При этом клиническая картина зависит от тяжести травмы, сопровождается утратой созна ния, дальнейшим его восстановлением, неврологическим и вегета тивным дефицитом.

2. Светлый промежуток – стабилизация состояния, наличие ясного сознания, четкого неврологического дефицита без нарастания моз говой симптоматики.

3. Период компрессии мозга – по мере нарастания компрессии мозга вследствие травматического повреждения и присоединяющегося отека состояние внезапно и быстро ухудшается, что сопровож дается угнетением сознания вплоть до комы, нарастают обще мозговые и очаговые симптомы. Появляется и нарастает бради кардия, возникают глазодвигательные расстройства, анизокария.

На КТ эпидуральные гематомы выглядят двояковыпуклыми, реже плосковыпуклыми зонами повышенной плотности, примыкающими к своду черепа. Они имеют ограниченный характер, локализуясь в пределах 1-2 долей. При наличии нескольких источников кровотечения гематомы могут распространяться на значительном протяжении, имея серповидную форму. При установлении диагноза ЭГ показано экстренное хирургическое вмешательство. В настоящее время предпочтение отдают костнопластической трепанации (КПТ). При своевременном и адекватном хирургическом вмешательстве в послеоперационном периоде у больных отмечается быстрый регресс общемозговых, очаговых и дислокационных синдромов. В некоторых ситуациях: невозможность выполнения КПТ по техническим причинам или ввиду тяжелого состояния пациента, сомнительный диагноз гематомы, возможно наложение диагностических фрезевых отверстий (ДФО). Этот метод является лишь диагностическим, однако если при наложении ДФО обнаружена гематома, отверстия можно использовать для дальнейшей краниотомии. Кроме этого, данное мероприятие дает эффект декомпрессии.

Субдуральная гематома (СГ) является самой частой формой внутричерепных гематом. Они располагаются между твердой мозговой и паутиной оболочками. Источниками кровотечения в этих случаях являются поверхностные мозговые вены в местах их впадения в синусы. Частота образования СГ одинаковая как в зоне приложения травмирующего агента, так и в зоне противоудара, что обуславливает их нередкое образование с двух сторон.

При КТ обычно определяется серповидной зоной измененной плотности, может иметь плосковыпуклую, двояковыпуклую или неправильную форму, часто распространяясь на все полушарие или значительную его часть. Объем их составляет от 80 до 200 мл. Клинический варрант течения со «светлым промежутком» встречается крайне редко в связи со зна 22 чительным повреждением мозгового вещества при этом виде травмы.

Гипертензионно-дислокационный синдром развивается в период двух-трех суток. Сознание угнетено вплоть до комы, нарастает гемипарез, появляются двусторонние пирамидные знаки, анизокария, брадикардия, гипотензия и нарушение дыхания. Частым симптомом при СГ является наличие эпилептических приступов.При установленном диагнозе СГ необходимо экстренное нейрохирургическое вмешательство – костно-пластическая трепанация черепа с удалением гематомы. В настоящее время существует еще и эндоскопическое удаление гематомы через фрезевое отверстие, что значительно уменьшает операционную травму, особенно в случаях двусторонней локализации гематом.

*

Спонтанные субдуральная и эпидуральная гематомы. Формированиесубдуральных гематом обычно обусловлено черепномозговой травмой,но как редкий случай встречаются и спонтанные кровоизлияния. В 50%случаев развитие этих гематом связано с осложнениями антикоагулянтной терапии. В качестве других причин известны разрыв пиальной артерии, артериовенозная мальформация, мешотчатая аневризма, заболевания крови (гемофилия, тромбоцитопения, лейкемия). По клиническомутечению спонтанные суб и эпидуральные гематомы не отличаются оттравматических.

Диагностика. Диагноз кровоизлияния в мозг основывается на остромразвитии обще мозговых, очаговых неврологических нарушений, менингеальных симптомов и влиянии факторов риска (артериальная гипертензия, злоупотребление алкоголем и др.). Необходимо помнить отом, что кровоизлияния в мозг могут быть осложнениями антикоагулянтной терапии, заболеваний крови (гемофилия, лейкемия, тромбоцитопения), употребления кокаина.