36. Менингеальный синдром

Менингеальный синдром

Главным характерным синдромом при менингите является менингеальный синдром. Он обусловлен нарушением циркуляции спинномозговой жидкости на фоне повышенного внутричерепного давления и отека мозга. Скапливаемая жидкость и отечная ткань мозга раздражает чувствительные рецепторы сосудов оболочек мозга и спинномозговых корешков нервов. Появляются различные патологические сокращения мышц, анормальные движения и невозможность сгибать конечности.

Б) Менингеальные:

1. ригидность мышц затылка

2. симптом Кернига: невозможность разгибания в коленном суставе ноги, предварительно согнутой в тазобедренном и коленном суставах

3. верхний симптом Брудзинского: при пассивном приведении головы к груди в позе лежа на спине происходит сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах

4. средний симптом Брудзинского: при надавливании на область лонного сочленения наблюдается сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах

5. нижний симптом Брудзинского: при проверке симптома Кернига происходит непроизвольное сгибание другой ноги в тех же суставах

6. усиление головной боли при пригибании головы к груди

7. симптом Лобзина: появление боли при надавливании на переднюю стенку наружного слухового прохода изнутри

8. симптом Керера: появление боли при надавливании в точке выхода затылочного нерва

9. симптом Флатау: расширение зрачков при наклоне головы вперед

10. симптом Бехтерева: перкуссия по скуловой дуге усиливает головную боль и вызывает сокращение мимических мышц

11. симптом Пулатова (краниофасциальный рефлекс): болезненная гримаса при перкуссии черепа

12. симптом подвешивания Лесажа: если ребенка с менингитом поднять за подмышки, то но подтягивает ноги к животу и удерживает их в этом положении

13. напряжение и выпячивание большого родничка при пальпации, звук «треснувшего горшка» при перкуссии у грудных детей

14. поза «легавой собаки»: запрокинутая назад голова, ноги подтянуты к животу

15 фотофобия фонофобия

Менингеальный синдром является показанием для люмбальной пункции, и при отсутствии изменений в ликворе является проявлением менингизма.

37. Мозжечок, его связи, симптомы поражения.

Функции мозжечка — обеспечение координации движений, регуляция мышечного тонуса, согласование действия мышц агонистони антагонистов, поддержание равновесия. Мозжечок и ствол мозгазанимают заднюю черепную ямку,отграниченную от больших полушарий наметом мозжечка. Мозжечок соединяется со стволом мозга тремя парами ножек: верхние мозжечковые ножки соединяют мозжечок сосредним мозгом, средние ножки переходят в мост, нижние мозжечковыеножки соединяют мозжечок с продолговатым мозгом.

Каждое полушарие мозжечкаимеет 4 пары ядер: ядро шатра, ша-ронидное, пробковидное и зубчатое

Мозжечок получает информацию от рецепторов, заложенных в мыш-цах, сухожилиях, суставных сумках и глубоких тканях, по переднему изаднему спинномозжечковым путям

Мозжечок имеет связи с другими отделами нервной системы. ЧерезНижние мозжечковые ножки (веревчатые тела) проходят афферентныеПути от:

1) вестибулярных ядер (вестибуломозжечковый путь, оканчиваю-

щийся в клочково-узелковой зоне, связанной с ядром шатра);

2) нижних олив (оливомозжечковый путь, начинающийся в контралате-

ральных оливах и оканчивающийся на клетках Пуркинье мозжечка);

3) спинномозговых узлов одноименной стороны (задний спинно-

мозжечковый путь);

4) ретикулярной формации ствола мозга (ретикулярно-мозжечковый);

5) дополнительного клиновидного ядра, волокна от которого присо-

единяются к заднему спинно-мозжечковому пути.

Через нижние ножки мозжечка проходит эфферентный церебелло-Вульбарный путь, направляющийся к вестибулярным ядрам. Его волок-ил представляют эфферентную часть вестибуломозжечкового модули-рующего кольца обратной связи, посредством которого мозжечококазывает влияние на состояние спинного мозга через преддверно-шинномозговой путь и медиальный продольный пучок.

Мозжечок получает информацию от коры больших полушарий. Во-локна от коры лобных, теменных, височных и затылочных долей нап-равляются к мосту мозга, формируя корково-мостомозжечковые пути.Лобно-мостовые волокна локализуются в передней ножке внутреннейкапсулы. В среднем мозге они занимают медиальную четверть ножекмозга вблизи межножковой ямки. Волокна, идущие из теменной, ви-сочной и затылочной долей коры, проходят через заднюю часть заднейножки внутренней капсулы и зад нелатеральную часть ножек мозга. Всекорково-мостовые волокна образуют синапсы с нейронами в основа-ния моста мозга, где расположены тела вторых нейронов, посылающиеаксоны к контралатеральной коре мозжечка, попадающие в него черезсредние мозжечковые ножки (корково-мостомозжечковый путь).

Верхние мозжечковые ножки содержат эфферентные волокна, начина-ющиеся в нейронах ядер мозжечка. Основная масса волокон направляетсяк контралатеральному красному ядру (перекрест Фореля), часть из них -к таламусу, ретикулярной формации и стволу мозга. Волокна от красногоядра совершают второй перекрест (Вернекинка) в покрышке, формируютмозжечково-красноядерно-спинномозговой (денторубро-спинальный)путь, направляющийся к передним рогам одноименной половины спинно-го мозга. В спинном мозге этот путь располагается в боковых столбах.

Таламокортикальные волокна достигают коры больших полушарий,от которой нисходят корково-мостовые волокна, таким образом замы-кается важный круг обратной связи, идущий от коры большого мозга кядрам моста, коре мозжечка, зубчатому ядру, а оттуда назад к таламусу икоре большого мозга. Дополнительный круг обратной связи идет открасного ядра к нижним оливам через центральный покрышечный путь,оттуда к коре мозжечка, зубчатому ядру, назад к красному ядру. Такимобразом, мозжечок опосредованно модулирует двигательную активностьспинного мозга через свои связи с красным ядром и ретикулярной фор-мацией, от которых начинаются нисходящие красноядерно-спинномоз-говые и ретикулярно-спинномозговые пути. Вследствие двойного пе-рекреста волокон в этой системе мозжечок оказывает на поперечнопо-лосатую мускулатуру ипсилатеральное действие.

Все импульсы, приходящие в мозжечок, достигают его коры, под-вергаются обработке и многократной перекодировке вследствие мно-гократного переключения нейронных цепей в коре и ядрах мозжечка.

Методика исследования

Исследуют координацию, плавность, четкость и содружественностьдвижений, мышечный тонус. Координация движений — тонкодифференцированное последовательное участие ряда мышечных групп в любомдвигательном акте. Координация движений осуществляется на основании информации, получаемой от проприорецепторов. Нарушение координации движений проявляется атаксией — утратой способности к выполнению целенаправленных дифференцированных движений присохраненной мышечной силе. Различают динамическую атаксию (нарушение выполнения произвольных движений конечностями, особенноверхними), статическую (нарушение способности к поддержанию равновесия в положении стоя и сидя) и статиколокомоторную (расстройствастояния и ходьбы). Мозжечковая атаксия развивается при сохраненной глубокой чувствительности и бывает динамической или статической.

Мозжечковая атаксия не усиливаетсяпри закрытых глазах в противоположность атаксии, вызванной понижением задних канатиков спинНого мозга.

Нарушение плавности, четкости, содружественности движений проявляется в пробах на выявление дисметрии (гиперметрии). Дисметриянесоразмерность движений. Движение имеет чрезмерную ампдитуду,заканчивается слишком поздно, выполняется порывисто, с излишнейбыстротой. Первый прием: больному предлагают взять предметы различного объема. Он не может заранее расставить пальцы соответственно объему того предмета, который нужно взять. Если больному предлагают предмет малого объема, он слишком широко расставляет пальцы исмыкает их гораздо позднее, чем требуется. Второй прием: больномупредлагают вытянуть руки вперед ладонями вверх и по команде врачасинхронно вращать руки ладонями вверх и вниз. На пораженной стороне движения совершаются медленнее и с избыточной амплитудой, т.е.выявляется адиадохокинез.

При поражении мозжечка появляется интенционное дрожание (тремор), при выполнении произвольных целенаправленных движений оноусиливается при максимальном приближении к объекту (например,при выполнении пальценосовой пробы по мере приближения пальца кносу тремор усиливается).

Нарушения координации тонких движений и дрожание проявляю!ся также расстройством почерка. Почерк становится неровным, линии — зигзагообразными, одни буквы слишком маленькие, другие, наоборот, большие (мегалография).

Миоклонии — быстрые клонические подергивания мышц или их отдельных пучков, в частности мышц языка, глотки, мягкого неба, возникают при вовлечении в патологический процесс стволовых образований и их связей с мозжечком вследствие нарушения системы связейзубчатые ядра — красные ядра — нижние оливы.

Речь больных с мозжечковым поражением становится замедленной,растянутой, отдельные слоги произносятся громче других (становятсяударными). Такая речь называется скандированной.

Нистагм — непроизвольные ритмичные двухфазные (с быстрой имедленной фазами) движения глазных яблок при поражении мозжечка. Как правило, нистагм имеет горизонтальную направленность.

Гипотония мышц проявляется вялостью, дряблостью мышц, избыточной экскурсией в суставах. Могут быть снижены сухожильные рефлексы. Гипотония может проявляться симптомом отсутствия обратноготолчка: больной держит руку перед собой, сгибая ее в локтевом суставе,в чем ему оказывается сопротивление. При внезапном прекращениисопротивления рука больного с силой ударяет в грудь. У здорового человека этого не происходит, так как быстро включаются в действие антагонисты — разгибатели предплечья (обратный толчок). Гипотониейтакже обусловлены маятникообразные рефлексы: при исследованииколенного рефлекса в положении пациента сидя со свободно свисающими с кушетки голенями после удара молоточком наблюдается несколько качательных движений голени.

Изменение постуральных рефлексов также является одним из симптомов поражения мозжечка. Пальцевой феномен Дойникова: если сидящему больному предложить удерживать в положении супинации кисти рукс разведенными пальцами (положение на коленях), то на стороне мозжечкового поражения происходят сгибание пальцев и пронация кисти.Недооценка тяжести предмета, удерживаемого рукой, также является своеобразным симптомом на стороне поражения мозжечка.

Семиотика мозжечковых расстройств

При поражении червя отмечаются нарушение равновесия и неустойчивость при стоянии (астазия) и ходьбе (абазия), атаксия туловища, нарушение статики, падение больного вперед или назад.

В силу общности функций палеоцеребеллума и неоцеребеллума их поражение обусловливает единую клиническую картину. В связи с этимin i многих случаях невозможно считать ту или иную клиническую симп|пм;ммку проявлением поражения ограниченной области мозжечка. Поражение полушарий мозжечка приводит к нарушению выполнении локомоторных проб (палъценосовой, пяточноколенной), интенн in HI пому тремору на стороне поражения, мышечной гипотонии. Порнжсние ножек мозжечка сопровождается развитием клиническихi имптомов, обусловленных повреждением соответствующих связей.

При поражении нижних ножек наблюдаются нистагм, миоклонии Мягкого нёба, при поражении средних ножек — нарушение локомоГорных проб, при поражении верхних ножек — появление хореоатетоатетоза,. рубрального тремора

(Триумфов)

Мозжечок расположен в задней черепной ямке над продолговатым мозгом и варолиевым мостом.

Кверху от него находятся затылочные доли большого мозга; между ними и мозжечком натянут tentorium

(намет) cerebelli. Мозжечок состоит из среднего отдела, или червя (vermis), и двух полушарий (hemispheria).

Поверхностным слоем его является кора (серое вещество).

Кроме того, в белом веществе имеются еще скопления серого вещества — ядра мозжечка, из которых

более важными являются nuclei dentati и nuclei tecti или fastigii (рис. 19). С другими отделами центральной

нервной системы мозжечок связан тремя парами ножек (рис. 20):

1) нижние ножки, или corpora restiformia (brachia cerebelli ad medullam oblongatam), веревчатые тела; 2)

средние ножки, или brachia pontis (brachia cerebelli ad pontem), 3) верхние, или передние ножки, или brachia con

junctiva (brachia cerebelli ad corporam quadrigeminam).

Филогенетически более древний отдел мозжечка (palaeocerebellum) — червь, тесно связанный с вести

булярным аппаратом.

Полушария мозжечка являются более новым образованием (neocerebellum), развившимися параллельнос развитием коры головного мозга и в связи с усложнением и совершенствованием двигательных актов.Включение мозжечка в систему координации движений обеспечивается афферентными связями его смногочисленными проприоцепторами, заложенными в органах движения, и с вестибулярным аппаратом, воспринимающим изменения положения тела (головы) в пространстве. Эфферентные влияния мозжечка на поперечнополосатую мускулатуру осуществляются через специальные пути, оканчивающиеся у клеток периферического двигательного нейрона. Связи коры головного мозга с мозжечком обеспечивают включение последнегов регулирующую систему, осуществляющую «произвольные» движения (рис. 21).

Поражения мозжечка или его связей сопровождаются расстройствами координации движ ений, мышечного тонуса и равновесия.

ПУТИ К МОЗЖЕЧКУ ОТ СПИННОГО И ПРОДОЛГОВАТОГО МОЗГА

Tractus spinocerebellaris

В мышцах, суставах, связках, сухожилиях и надкостнице расположены нервные окончания, проводники от которых идут в частности к мозжечку. Мозжечковая проприорецепция 10 обеспечивает постоянную информацию о состоянии органов движения. Импульсы, возникающие в названных органах, по центростремительным волокнам периферического нерва достигают клеток, расположенных в межпозвоночном спинальном ганглии, откуда по соответствующим волокнам заднего чувствительного корешка проводятся в основание заднего рога спинного мозга. Здесь первый (периферический) нейрон проприоцепторов мозжечка заканчивается, и импульс передается на клетки вторых нейронов (см. рис. 1).

Tractus spinocerebellaris dorsalis, или пучок Флексига, начинается от клеток, находящихся в основаниизаднего рога. Аксоны названных клеток выходят в боковой столб своей стороны и направляются по спинномумозгу кверху, располагаясь на периферии задней части бокового столба. Достигая продолговатого мозга, пучокФлексига в виде fibrae arcuatae externae в составе нижних ножек мозжечка или corpus restiforme входит в мозжечок и заканчивается в его черве.

Tractus spinocerebellaris ventralis, или пучок Говерса, начинается из клеток средней части серого вещества спинного мозга; аксоны также выходят в боковой столб и располагаются на периферии его, кпереди (вентрально) от пучка Флексига. Волокна пучка Говерса проходят спинной, продолговатый мозг, варолиев мост; впереднем отделе последнего они поворачивают сначала вверх, потом кзади и в составе верхних ножек мозжечка (brachia conjunctiva) входят так же, как и пучок Флексига, в червь мозжечка (см. рис. 21), где и заканчиваются. При поражении пучков Флексига и Говерса и corpus restiforme мозжечковые расстройства возникают на стороне поражения.

Tractus vestibulocerebellaris

Аксоны клеток вестибулярного ядра (главным образом ядра Бехтерева) входят через нижние ножкимозжечка, т. е. через corpus restiforme, в червь мозжечка, в частности, в его nucleus tecti (см. рис. 21).Существуют еще аналогичные пути от чувствительных ядер тройничного и блуждающего нервов.

Пути от ядер задних столбов к мозжечку

От ядер Голля и Бурдаха большая часть волокон, как известно, в составе tractus bulbothalamicus (су

ставномышечного и тактильного чувства) направляется в зрительный бугор. Некоторая же часть аксонов от

клеток ядер задних столбов в виде fibrae arcuatae externae posteriores через corpus restiforme проходит также в

червь мозжечка.

Tractus olivocerebellaris

10 В данном случае, конечно, можно говорить только о рецепции, а не о чувствительности (см. главу о чувстви

тельности). Термины «бессознательное суставномышечное чувство» или «мозжечковая чувствительность» сле

дует считать неудачными.

От нижних олив (olivae inferiores) через corpus restiforme проходят к коре мозжечка проводники экстра

пирамидной системы.

ОТ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Из различных отделов коры головного мозга, главным образом из лобных долей, начинаются tractus

corticocerebellares, состоящие из двух нейронов: tractus corticopontinus и tractus pontocerebellaris.

1. Лобный путь моста, или tractus frontopontinus, берет свое начало из передних отделов верхней и

средней (I и II) лобных извилин, проходит через centrum semiovale, переднее бедро внутренней капсулы (см.

рис. 55, X), внутренний отдел основания ножек мозга и заканчивается в ядрах моста своей стороны.

2. Затылочновисочный путь моста, или tractus occipitotemporopontinus, начинается от задних отде

лов II и III височных извилин и затылочной области коры; во внутренней капсуле он располагается в заднем

отделе заднего бедра (см. рис. 55, VI), в наружной части основания ножек мозга; заканчивается также в ядрах

моста своей стороны (см. рис. 21).

Клетки ядер моста являются вторыми нейронами; аксоны их совершают перекрест в основании моста и

под названием tractus pontocerebellares через средние ножки мозжечка (brachia pontis) входят в противополож

ное полушарие мозжечка, где и заканчиваются в коре его. Следующий нейрон связывает кору полушария моз

жечка с nucleus dentatus.

Таким образом, полушария большого мозга оказываются связанными с противоположными полушари

ями мозжечка. Мозжечковые расстройства, возникающие при поражении коры (главным образом лобных и ви

сочных долей), обнаруживаются на противоположной очагу стороне.

ПУТИ ОТ МОЗЖЕЧКА

Нижние и средние ножки мозжечка состоят, в основном, из проводников, направляющихся к мозжечку;верхние же ножки являются путем, по которому отходят от мозжечка его центробежные волокна 11 . Главнымипроводниками верхних ножек (brachia conjunctiva) являются следующие.

Пути от nucleus dentatus, совершающие перекрест (Вернекинка) и заканчивающиеся в противополож

ных красных ядрах (nucleus ruber) и частично направляющиеся далее к зрительному бугру. От красных ядер

начинается tractus rubrospinalis, идущий от клеток красного ядра, совершающий тотчас же после выхода из

ядер перекрест (Фореля) и нисходящий по мозговому стволу и спинному мозгу. Располагаясь в его боковом

столбе, кпереди от tractus corticospinalis, tractus rubrospinalis заканчивает свои волокна в передних рогах спин

ного мозга, устанавливая контакт с клетками периферических двигательных нейронов и, следовательно, с му

скулатурой (см. рис. 1 и рис. 16). Это — основной церебеллофугальный путь, устанавливающий связи мозжеч

ка с мускулатурой.

Кроме того, от красных ядер через зрительный бугор идут пути к экстрапирамидной системе (связыва

ющие ее с мозжечком) и к коре головного мозга. К числу церебеллофугальных проводников относятся также

волокна, идущие из nucleus tecti мозжечка (через corpus restiforme) к сетевидной субстанции (formatio

reticularis) продолговатого мозга и к вестибулярному ядру.

От ядра вестибулярного нерва начинаются волокна tractus vestibulospinalis, спускающиеся по перифе

рии переднебокового столба спинного мозга книзу (рис. 16, 7) и заканчивающиеся, как и волокна tractus rubro

spinalis, у клеток передних рогов. Таким образом, связь мозжечка со спинным мозгом, его сегментами и мускула

турой осуществляется не только через руброспинальные, но и через вестибулоспинальные пути. Наконец, че

рез то же вестибулярное (дейтерсово) ядро мозжечок связан посредством заднего продольного пучка с ядрами

глазодвигательных нервов и, следовательно, с глазодвигательной мускулатурой (см. рис. 38).

Анализируя перечисленные связи, мы можем убедиться в следующем.

1. Мозжечок получает непрерывно притекающие импульсы от суставов и мышц всего тела: туловища,

конечностей, головы, глазных мышц и т.д., а также от вестибулярного аппарата. Эти импульсы достигают моз-

жечка, главным образом через нижние ножки, и заканчиваются в более древних отделах его —

palaeocerebellum, т. е. в черве.

Обратные регулирующие импульсы идут через верхние ножки к красным ядрам и через tractus rubro-

spinalis, vestibulo-spinalis и задний продольный пучок доходят до клеток передних рогов спинного мозга (или

двигательных ядер черепных нервов) и через посредство периферических двигательных нейронов достигают

мускулатуры. Названная замкнутая система (червя) служит рефлекторной системой равновесия тела (туловища

и «корней» нижних конечностей).

2. Мозжечок включается в экстрапирамидную систему, посылая свои импульсы через верхние ножки в

красные ядра, а оттуда через зрительные бугры — в striatum и pallidum. Обратный путь к мускулатуре проходит

через те же рубро-спинальные, вестибуло-спинальные пути, задний продольный пучок и текто-спинальный

путь (см. рис. 56).

3. Мозжечок связан с корой головного мозга: от мозжечка, от коры его полушарий к nucleus dentatus;

оттуда через верхние ножки — к красному ядру, зрительному бугру, и наконец, к коре. От коры головного моз-

га, главным образом из лобных долей, идут tractus cortico-cerebellares, достигающие коры мозжечка через сред-

ние его ножки. Дальнейший путь идет к nucleus dentatus и через верхние ножки — к красным ядрам. Путь к му-

скулатуре — тот же рубро-спинальный (монаковский) пучок и др.

С корой головного мозга связаны новые системы мозжечка, его полушария. Здесь представлена, по-

видимому, регуляция движений конечностей.

В рассмотренной мозжечковой системе существуют три основных перекреста:

1) верхних ножек (brachia conjunctiva) — Вернекинка,

2) рубро-спинальных (монаковских) путей — Фореля,

3) средних ножек мозжечка (brachia pontis) — понто-церебеллярных волокон.

Благодаря наличию названных перекрестов становится понятным, что мозжечковые расстройства воз-

никают при поражении: 1) самого мозжечка — на стороне очага, 2) коры головного мозга и красных ядер — на

противоположной.

В мозжечке существует соматотопическая проекция. Следует полагать, что в черве представлена муску-

латура туловища, в полушариях — конечностей, особенно их дистальных отделов.

СИМПТОМОКОМПЛЕКС МОЗЖЕЧКОВОГО ПОРАЖЕНИЯ

Функцией мозжечка является рефлекторное поддержание мышечного тонуса, равновесия, координации

и синергии движений. При поражении мозжечка возникает ряд двигательных расстройств атактического и аси-

нергического характера.

1. Расстройство походки. Атактически-мозжечковая, или так называемая «пьяная», походка является

результатом не только нарушения равновесия, но и асинергии. Больной ходит, широко расставляя ноги и поша-

тываясь, что особенно резко сказывается при поворотах. Отклонение в сторону при ходьбе, а в выраженных

случаях и падение, наблюдаются чаще в сторону мозжечкового поражения.

2. Интенционное дрож ание наблюдается при движении и отсутствует в покое. Обнаруживается оно

резче всего в конце движения и исследуется в руках при помощи пальце-носовой, а в ногах при помощи пяточ-

но-коленной пробы. Больному дается задание с закрытыми глазами попасть указательным пальцем в кончик

своего носа; чем ближе к цели, тем отчетливее и резче обнаруживается дрожание пальца или всей кисти и руки.

Еще лучше обнаруживается интенционное дрожание в руках иным способом: больной касается указательным

пальцем молоточка или пальца исследующего с открытыми глазами, причем положение молотка несколько раз

меняется. Пяточно-коленная проба производится у лежащего больного, которому предлагается сначала высоко

поднять ногу, затем коснуться пяткой колена другой и провести пяткой вниз по передней поверхности голени.

Следует указать, что исследуемый должен только касаться пяткой поверхности голени, а не опираться на нее.

3. Нистагм (подергивание глазных яблок при отведении их), наблюдающийся при поражении мозжеч-

ка, чаще бывает горизонтальным, чем вертикальным или ротаторным; указание на то, что он больше выражен

при взгляде в больную сторону, ненадежно. Существуют сомнения, может ли вообще нистагм являться симп-

томом поражения самого мозжечка и не является ли он исключительно симптомом стволового поражения. Од-

нако допустимо, что «мозжечковый нистагм» есть частное проявление интенционного дрожания глазных

мышц 12 .

4. Адиадохокинез обнаруживается при попытке быстро совершать попеременно противоположные

движения. Так, больным не удается быстро менять пронацию на супинацию кисти: получаются неловкие, не-

правильные движения.

5. Дисметрия или, точнее, гиперметрия движений может быть легко обнаружена следующим приемом:

исследуемому предлагается держать кисти вытянутыми вперед ладонями кверху, с разведенными пальцами;

следует приказ быстро перевернуть кисти ладонями вниз; на стороне, где имеются мозжечковые расстройства,

это движение производится с избыточной ротацией кисти.

При предложении коснуться пяткой одной ноги колена другой (в лежачем положении) больной заносит

ног у выше колена и касается пяткой бедра (феномен гиперфлексии).

6. Мимопопадание, или промахивание, при так называемой «пробе показания» обнаруживается следу-

ющим образом: больному предлагается 2 — 3 раза попасть указательным пальцем в поставленный перед ним

палец исследующего или в молоточек: после этого больной закрывает глаза и продолжает то же задание. В ру-

ке, в которой имеются мозжечковые расстройства, отмечается промахивание мимо цели, чаще кнаружи.

7. Расстройство речи есть частное проявление мозжечкового расстройства движений; речь теряет

плавность, становится скандированной, взрывчатой, замедленной.

8. Гипотония мышц, сказывающаяся в вялости, дряблости мышц, в избыточной экскурсии в суставах,

обнаруживается при исследовании пассивных движений. Она может сопровождаться понижением сухожиль-

ных рефлексов конечностей.

При поражениях мозжечка могут наблюдаться и другие симптомы.

а) Асинергия выражается в нарушении координации работы ряда мышечных групп, необходимых для

осуществления того или иного движения. Одним из проявлений асинергии является так называемое flexion com-

binee (сокращ.) — сочетанное сгибание бедра и туловища. Исследуемый лежит на спине, лучше на жесткой ку-

шетке без изголовья и подушки; при попытке сесть со скрещенными на груди руками происходит сочетанное со

сгибанием туловища сгибание одной или обеих (при двухстороннем поражении) ног.

б) Симптом отсутствия «обратного толчка», объясняющийся также гипотонией и нарушением антагони-

стической иннервации; больной держит руку перед собой, с силой сгибая ее в локтевом суставе, в чем ему ока-

зывается сопротивление; при внезапном прекращении сопротивления рука больного с силой ударяет в грудь. У

здорового этого не происходит, так как быстрое включение в действие антагонистов (разгибателей предплечья)

— «обратный толчок» — предотвращает удар.

в) Расстройство почерка является следствием нарушения координации тонких движений и дрожания;

почерк становится неровным, линии — зигзагообразными, буквы — слишком крупными (мегалография).

г) Недооценка тяжести предмета, удерживаемого рукой, является своеобразным симптомом, наблюдаю-

щимся на стороне поражения.

д) Маятникообразные, или «пендулярные», рефлексы обусловлены, по-видимому, той же гипотонией.

При исследовании коленного рефлекса в положении сидя, со свободно свисающими с кушетки голенями, после

удара молоточком по lig. patellae, наблюдается несколько «качающихся» движений голени 13 .

е) Изменение постуральных рефлексов также является одним из симптомов поражения мозжечка. Здесь

можно привести пальцевой феномен Дойникова; если сидящему больному предложить удерживать в положении

супинации кисти рук с резко разведенными пальцами, положенные на коленях, то на стороне мозжечкового по-

ражения (отметим, что то же наблюдается и при парезе) быстро происходит сгибание пальцев и пронация кисти.

ж) Головокружение является довольно частым симптомом остро возникающих поражений мозжечка.

з) При поражении связей nucleus dentatus с nucleus ruber могут возникать экстрапирамидные гиперкине-

зы; при поражении нижней оливы или ее связей с nucleus dentatus иногда наблюдаются миоклонии языка, глот-

ки, мягкого нёба.

и) При поражении червя превалируют расстройства статики и походки; при поражении полушарий моз-

жечка особенно страдают плавность и точность движений гомолатеральных конечностей (интенционное дрожа-

ние).