54. 8 Симптомы выпадения и раздражения лобной доли головного мозга. 110т

I. Пораж ение роландовой области, т. е. передней и задней центральных извилин, характеризуется вы-падением двигательных или чувствительных функций на противоположной стороне тела. Очаги в области пе-редней центральной извилины вызывают, понятно, центральные параличи или парезы. В отличие от пораженийвнутренней капсулы, которые обычно дают картину полной гемиплегии, поражения коры чаще бывают болееограниченными (моноплегии), ибо расположение клеток Беца здесь менее компактное, чем волокон пирамид-ных пучков в капсуле. Могут наблюдаться гемипарезы с явным преобладанием поражения руки, ноги или лица;не столь редки и чистые моноплегии. Преимущественное поражение ноги указывает на локализацию процесса вверхних отделах передней центральной извилины, руки — в среднем и лица и языка — в нижнем.При раздраж ении области передней центральной извилины возникают судороги тонического и клони-ческого характера в мускулатуре, иннервируемой раздраженным участком — припадки корковой, или джексо-новской, эпилепсии, о которой подробнее будет сказано ниже, а иногда и общей.

Очаги в области задней центральной извилины вызывают расстройства чувствительности на противо-положной стороне тела. Для корковых поражений характерна утрата суставно-мышечного чувства, тактильно-го, болевого, температурного, локализации, тонкого различения характера и степени раздражения и т.д. Длякорковых (и вообще «надталамических») поражений характерно своеобразное «расщепление» чувствитель-ности: одновременно с утратой всех указанных видов чувствительности особо резкие, грубые, болевые и тем-пературные раздражения не только воспринимаются, но и создают интенсивные, крайне неприятные, плохолокализуемые, иррадиирующие, долго длящиеся ощущения — гиперпатию (глава I).

II. Пораж ение лобной доли (области, расположенной кпереди от передней центральной извилины) вправом полушарии (у правшей) может не давать отчетливых явлений выпадения или раздражения функций.

Часто ориентирующим в этом отношении является поражение области «произвольного» поворота глаз и голо-вы. Разрушение ее вызывает паралич взора в противоположную очагу сторону. Обычно этот симптом бываетнестойким и появляется главным о бразом при остро возникающих процессах в лобной доле. Вследствие со-хранности симметричной зоны в другом полушарии возникает отклонение глазных яблок (часто и головы) всторону очага. При раздражении же этой области возникают судорож ные подергивания глаз и головы в проти-вополож ную пораж енному полушарию сторону (подробнее в главе V, группа нервов глазных мышц). Такогорода припадки также относятся к корковой, или джексоновской, эпилепсии.

К числу лобных симптомов, также наблюдающихся одинаково при поражении как левого, так и право-го полушария, относится лобная атаксия, резче всего проявляющаяся в отношении туловища и вызывающая,главным образом, расстройства стояния и ходьбы. При тяжелых поражениях больной, не имея параличей, не всостоянии сохранять вертикальное положение тела и, будучи поставлен на ноги, падает (астазия) или, с трудомудерживаясь на ногах, не может ходить (абазия). В более легких случаях лобных расстройств походки больнойобнаруживает при ходьбе неустойчивость на поворотах и тенденцию к отклонению, чаще в сторону, противо-положную пораженному полушарию. Таким же проявлением лобной атаксии является наблюдающаяся иногдапри «пробе показания» (см. в главе IV о мозжечке) наклонность к промахиванию, обычно в сторону, противо-положную пораженному полушарию, причем это явление нередко резче выражено в противоположной очагуруке. Возникновение мозжечковых расстройств при поражении лобных долей легко объяснить, если вспомнитьо связях данной области коры с противоположным полушарием мозжечка (отсюда, как было указано выше,начинается лобный путь места — — tractus cortico-ponto-cerebellaris) 34 .

Изредка при поражении лобных долей наблюдается своеобразное расстройство — хватательные фе-номены. «Автоматическим хватанием» называется непроизвольное схватывание рукой предмета при прикос-новении им к ладони больного; «навязчивым хватанием» является непроизвольное стремление захватыватьокружающие предметы или следовать рукой за приближаемым и отдаляемым от руки больного предметом стенденцией к его захвату. Эти автоматические явления отчетливо выражены в норме у маленьких детей и обе-зьян; при поражении лобных долей древний онто- и филогенетический рефлекс хватания растормаживается иможет выявляться с достаточной отчетливостью 35 .

К числу также редких симптомов поражения лобной доли относится своеобразный «феномен сопро-тивления» («противодержания»): при попытке исследующего вывести ту или иную часть тела больного из су-ществующего положения автоматически напрягаются антагонистические мышцы, в силу чего исследующийиспытывает определенное сопротивление. Мы обращаем внимание на этот симптом потому, что он наблюдает-ся, пожалуй, не реже, чем хватательные феномены; как и последние, этот симптом возникает при массивных и,по нашему впечатлению, чаще двухсторонних лобных поражениях.

Как частное проявление описываемого «феномена сопротивления» может быть расценен описанныйнашим сотрудником И.Ю. Кохановским симптом. «смыкания век»: при попытке приподнять верхнее веко больно-го (и предупреждении, чтобы он этому не противился) ощущается определенное непроизвольное сопротивление.Расстройства психики могут возникать при любых локализациях процесса в коре головного мозга,особенно диффузных. При поражении лобных долей они возникают относительно чаще и отличаются некото-рым своеобразием, считающимся характерным для «лобных» психических нарушений. Отмечаются апатия,торпидность психики, ослабление памяти и внимания, отсутствие критического отношения к своему состоя-нию, недооценка тяжести заболевания. Чаще, чем депрессивные, наблюдаются состояния эйфории, склонностьк шутливости, остротам, иногда довольно плоским и грубым. Довольно типична неряшливость, неопрятностьбольного (мочеиспускание в палате на пол, в постель).

Наблюдающиеся иногда малая выразительность и подвижность лица и общая гипокинезия находят се-бе объяснение в поражении лобных отделов, связанных с экстрапирамидной системой (см. глава VII о подкор-ковых ганглиях).

Эти изменения двигательной активности, а также изменения поведения могут быть объяснены и какнарушение приобретенных в жизненном опыте навыков действий и деятельности, т. е. как лобная (или «акине-тическая») апраксия. Нам кажутся особенно убедительными своеобразные нарушения поведения при мочеис-пускании у больных с поражением лобных долей. Как известно, больные иногда встают с постели, идут в убор-ную, но, не завершая свои действия до конца, мочатся в одежду; в других случаях, доходя до уборной, выпус-кают мочу на дверь последней; иногда, не отходя от кровати, мочатся на пол; лишь в крайних степенях рас-стройств больные неопрятны в постели. Это является свидетельством не столько отсутствия плана действий,сколько недовершения, недоведения его до конца 36 .

В отдельных случаях при поражении лобной доли наблюдается изолированный (без других пирамид-ных расстройств) центральный парез противоположной очагу лицевой мускулатуры. Нетипичным и редким является при поражениях лобной доли интенционное дрожание.По-видимому, для возникновения отмеченных симптомов недостаточно поражения какой-либо одной лобнойдоли; вероятнее, что в основе их лежит поражение обеих долей. Значение расстройств психики как очагового симптома поражения лобных долей не следует переоценивать;они возможны и при других локализациях, особенно при внутричерепной гипертензии.

Переходим к рассмотрению симптомов, возникающих при процессах только в левой лобной доле (илив правой у левшей).

Моторная афазия возникает при поражении области Брока, т. е. заднего отдела третьей лобной изви-лины. При этом расстройстве больной теряет способность говорить, но сохраняет в основном способность по-нимания речи. В отличие от анартрии, зависящей от паралича язычной мускулатуры, больной свободно двигаетязыком и губами, но утратил навыки (праксию) речевых движений. Одновременно с утратой речи возникает иаграфия; потеряв навыки звуковой речи, больной не может объясниться и письменно, что вполне имеет воз-можность сделать больной не с афазией, а с анартрией, т. е. параличом языка. При неполной моторной афазии(частичное поражение области Брока или в стадии восстановления функции) речь больного возможна, но запасслов ограничен, больной говорит медленно, с трудом, допуская ошибки (аграмматизм), которые сразу же заме-чает. В еще более легких случаях больной владеет всем запасом слов, но говорит с задержкой, «спотыкаясь» наслогах. Речь такого больного имеет только черты дизартрии или заикания.

Изолированная (не обусловленная поражением области Брока и не сопряженная с моторной афазией)аграфия является результатом поражения участка коры, расположенного в заднем отделе средней (второй) лоб-ной извилины левого полушария (у правшей). Больной теряет способность письма, сохраняя остальные речевыефункции (звуковую речь, понимание ее и способность понимания написанного). Как моторная афазия, так иаграфия представляют собой особый вид апраксии.

Остановимся повторно и несколько подробнее на явлениях, развивающихся в результате раздраж енияголовного мозга.Для очаговых поражений характерны припадки частичной, или джексоновской, эпилепсии, хотя вполневозможны здесь и припадки типа общей эпилепсии. Типичным для джексоновской эпилепсии является началосудорог с ограниченной группы мышц при ясном вначале сознании. Припадок может этим и ограничиться, ноиногда «генерализуется», переходя постепенно в общий судорожный припадок с потерей сознания, иногда не-держанием мочи, прикусом языка и т.д. В противоположность джексоновской эпилепсии, припадок общей эпи-лепсии сразу начинается с общих судорог и потери сознания. Наличие джексоновских припадков часто облег-чает решение вопроса о локализации процесса в области головного мозга. Решающее значение имеет началь-ный симптом припадка, ибо он указывает на источник первичного раздражения, на локализацию процесса.Некоторые области при их раздражении дают определенный, характерный для них тип припадка (рис.67).

1. Раздраж ение передней центральной извилины вызывает припадки, начинающиеся с группы мышц, вкоторые следуют пути от пораженного отдела извилины (мышцы ноги, руки, лица). В случае генерализацииприпадка судороги распространяются на соседние мышечные группы соответственно иррадиации раздраженияв соседние корковые территории.Рис. 67. Корковые поля, раздражение которых вызывает характерные картины судорожных припадков(по Ферстеру).

2. Раздраж ение заднего отдела второй, или средней, лобной извилины дает припадок, начинающийся сподергиваний глазных яблок и головы в противоположную сторону; в дальнейшем возможна передача раздра-жения на соседние территории и генерализация судорог.

3. Раздраж ение так называемого переднего адверсивного поля — заднего отдела верхней лобной изви-лины — вызывает внезапную судорогу сразу всей противоположной мускулатуры тела. Одновременно возни-кает поворот головы, глаз, туловища, судороги конечностей. Сознание обычно утрачивается в начале припадка.

4. Раздраж ение оперкулярной области, расположенной книзу от центральных извилин, вызывает свое-образные припадки ритмических жевательных, чавкающих, лизательных, глотательных движений с возможнойзатем генерализацией судорог.Раздражение рассмотренных выше полей характеризуется судорогами, развивающимися без предше-ствующей чувствительной ауры, с которой, как с «сигнального симптома», начинаются припадки, разбираемыениже.