10 Классификация вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы. Люмбалгия, люмбоишиалгия (этиология, патогенез, клиника, принципы лечения).
Люмбаго - вертеброгенный синдром, проявляющийся острой болью, изменением объема движений в поясничной области, деформацией этого отдела позвоночника, напряжением его мышц, болезненностью его тканей.
Неврологические синдромы дегенеративного поражения поясничного от-дела позвоночника. Рефлекторные болевые синдромы поясничной локализа-ции. Люмбаго возникает на фоне физической нагрузки, при неправильнокыполненном движении, редко — спонтанно. Возникают очень интенсив-ные боли в области поясницы («прострел»), как правило, без иррадиации.
Болевой синдром усиливается при попытке движения, при малейшем на-туживании, кашле, чиханье. При осмотре отмечается анталгическая по-ta — сглаженность поясничного лордоза, сколиоз, напряжение (возмож-но, асимметричное) длинных мышц спины. Выявляется болезненностьпри пальпации паравертебральных точек в поясничной области.
Люмбалгия возникает после физической работы, переохлаждении,длительного пребывания в неудобном положении. Проявляется локал i.ными болями различной интенсивности в области поясницы, усилимющимися при перемене положения тела, попытке поднятия тяжестей,Наблюдается иррадиация болей в область ягодицы, бедра, паховойскладки. Результаты клинического обследования сходны с таковымипри люмбаго. Симптомы натяжения нервных стволов отсутствуют илиминимально выражены.
Грыжи межпозвонковых дисков на поясничном уровне. Чаще наблюдиются заднебоковые грыжи, сдавливающие корешок по его выходе из ду-рального мешка. На поясничном уровне нижний край дуги позвонкирасполагается выше уровня межпозвонкового диска, поэтому при импадении грыжи происходит сдавление нижележащего корешка (грыжиLy— Sj сдавливает корешок Sj). Центральные грыжи могут сдавливал i. неодин, а несколько корешков, поскольку они внедряются в спинномоз-говой канал на уровне конского хвоста. Чаще повреждаются диски науровне Ly-Sj и L IV —L v : 95% поясничных межпозвонковых грыж приходится на эти уровни (рис. 15.5). Намного реже наблюдается выпадем иfгрыжи на уровне L M i—L 1V H L M —L] I b L t —L M
Развитие межпозвонковой грыжи сопровождается остро возникающими болями в области поясницы с иррадиацией в зоне иннервации пора-женного корешка, чаще — седалищного нерва (область ягодицы, задняяповерхность бедра, задненаружный край голени). Боли резко усиливают-ся при движениях, наклоне тулови-ща, натуживании. Отмечается иск-ривление позвоночника из-шрезкого рефлекторного напряжения мышц (рис. 15.6).Приступ может быть вызванфизической нагрузкой — подиятием тяжести, резким движением.При обследовании наблюдаютсяболезненность при надавливаниина остистые отростки пояснич-ных позвонков, спонтанная иливызванная пальпацией боль походу седалищного (реже бедрен-ного) нерва, симптомы натяже-ния {симптомы Ласега, Нери)
Клиника. Приступ резчайшей острой боли может развиться в течение нескольких минут или часов, чаще возникает внезапно, во время неловкого движения, при незначительной травме, подъеме тяжести или спонтанно. Начало как пронизывающая колющая боль в глубоких тканях или распирающая, сверлящая, иногда со жгучим оттенком. Нередко при этом возникает обильное потоотделение. В покое боль несколько ослабевает, но вновь резко усиливается при малейшем движении, кашле, чихании, дефекации. По мере снижения остроты боли, ее локализация становится более четкой, преимущественно ограничиваясь нижнепоясничной и крестцовой областью. Иногда боль ирра-диирует в грудной отдел позвоночника, затрудняя дыхание. Защитные позы при этом синдроме весьма разнообразны: (синдром "подкладной подушки") ,(синдром "треноги"). Боль, как правило, сопровождается тоническим напряжением поясничных мышц, которое и определяет защитную позу.
Люмбалгия —продолжительные боли в пояснично-крестцо-вой области из-за вовлечения в процесс корешков и периферических нервов. Боль усиливается в вертикальном положении и утихает в горизонтальном.Прострел поясницы, возникший неожиданно при резком движении и мешающий двигаться, называют люмбалгией. Прострел бывает чрезвычайно болезненным, нередко сопровождается параличом и исчезновением чувствительности в ногах. Развитию люмбалгии обычно предшествует охлаждение, статические перенапряжения, длительное пребывание в неудобной позе. Нередко боль возникает после поднятия тяжести или другого перенапряжения. Острая люмбалгия спонтанно проходит в течение нескольких дней, реже недель. Но иногда она трансформируется в люмбоишиалгию.
Хроническая люмбалгия может возникнуть после регресса острой боли или независимо от неё.
Люмбоишиалгия – патология, вовлекающая в процесс поясничный отдел позвоночника, крестец и окружающие их мышцы и связки, характеризующаяся рефлекторным мышечным спазмом и болью распространяющейся на область поясницы, ягодицы и задненаружной поверхности ноги. Боль при люмбоишалгии не распространяется до пальцев стопы, усиливается при смене положения тела, ходьбе, длительном пребывании в положении стоя, сидя, при чихании и кашле.
По механизму возникновения различают нейродистрофическую и миотоническую формы люмбоишалгии
Лечение. В остром периоде пока-иию ограничение физической наг-ручки (при резко выраженном бо-S0BOM синдроме — постельный ре-жим на 2—4 сут). Целесообразнаиммобилизация пораженного сег-мента позвоночника с помощьюпоротников, корсетов, поясов.
Применяют нестероидные проти-i юное пал ительные и обезболиваю-щие препараты (пироксикам, ин-/юметацин, диклофенак, ибупро-феи, реопирин). Выбор препарата,,i также способ введения (внутри-мышечно, транедермально внутрь)определяется интенсивностью болевого синдрома, индивидуальной пе-реносимостью препаратов, противопоказаниями к приему тех или иныхлекарственных средств. Так, очень высокий риск желудочных кровотече-ний при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов иск-лючает их применение у больных с язвенной болезнью желудка. Эффек-тивны миорелаксанты (тизанидин, толперизон) и препараты с сочетан-ным миорелаксирующим и обезболивающим действием (флупиртин).
Определенный эффект дают противоотечные средства (фуросемид, диа-карб), большие дозы витаминов группы В. Возможно проведение кореш-ковых и эпидуральных блокад комбинациями анальгетиков, кортикосте-роидов (фенилбутазол, лидокаин, дексаметазон, дипроспан).
Параллельно с этими мероприятиями рекомендуются физиотера-певтическое обезболивание с помощью синусоидально-модулирован-ных токов, переменного магнитного поля, ультразвуковой терапии,электрофоретическое введение анальгетиков, рефлексотерапия. Передначалом физиотерапевтического лечения необходимо исключить неоп-ластические, воспалительные причины болевого синдрома, обязатель-но следует учитывать патологические изменения внутренних органов(заболевания щитовидной, молочных желез и пр.), которые исключаютего проведение.
По мере купирования болевого синдрома {подострая стадия заболе-вания) применяют физические методы лечения: ЛФК, мануальную те-рапию, физиотерапию, массаж. Комплекс упражнений ЛФК в подост-рой стадии заболевания направлен на расслабление мышц, уменьшениесдавления пораженных межпозвонковых дисков и декомпрессию ко-решков спинного мозга, а в последующем — на укрепление мышечногокорсета позвоночника. В этой стадии следует избегать вертикальныхнагрузок на позвоночник и упражнений, вызывающих ротацию в пора-женном сегменте, как наиболее травмирующих межпозвонковый диск.В отдельных случаях эффективно применение полиферментных препа-ратов (папаин, лекозим, карипазим). Ферменты, вводимые с помощьюэлектрофореза, оказывают местное избирательное действие на соеди-нительную ткань, в том числе самого диска и грыжевого выпячивания.Они вызывают лизис тканей грыжевого выпячивания, что приводит куменьшению сдавления корешка нерва.
Если болевой синдром становится хроническим, анальгетики и нес-тероидные противовоспалительные препараты оказываются неэффек-тивными. Больным требуется назначение антидепрессантов, антикон-вульсантов (карбамазепин, габапентин).
В стадии ремиссии проводят лечебно-реабилитационные мероприя-пп1, исправленные в первую очередь на преодоление имеющихся дефек-|пп и профилактику рецидивов. Действенными мерами профилактики,Ппшоляющими предупредить развитие тех или иных вертеброгенных* иплромов, являются систематические дозированные физические уп-ражнения, направленные на сохранение правильной осанки, поддержа-КИС подвижности позвоночника, укрепление его мускулатуры.
Хирургическое лечение. При неэффективности консервативного лече-ИИЯ и течение 3 мес и обнаружении при КТ и миелографии выпавшегоВИска или остеофита, вызывающего болевой синдром, показана опера-ции. Оперативное лечение больных с неврологическими проявлениямидегенеративных заболеваний позвоночника представлено в соответ-втвующем разделе.