69. 23 Синдром поражения нижних корешков плечевого сплетения (с7 - д1) 491н

* Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения – паралич Дюшена-Эрба.

Этиология плечевых плекситов: травма, ранения, сдавления сплетения головкой вывихнутого плеча; осложнения при вправлении вывиха плеча; перелом ключицы; падение на руки; наличие шейного ребра; родовая травма; аневризмы подключичной, плечевой артерий; опухоли позвоночника и верхушки легкого; инфекционные заболевания

Клиника паралича Дюшена-Эрба: возникает при поражении корешков надключичной части плечевого сплетения (С5-С6); соответственно поражению подмышечного и частично лучевого нервов нарушается иннервация дельтовидной, двуглавой, плечевой, плечелучевой, иногда над- и подостной мышц, которые постепенно атрофируются; затрудняются или становятся невозможными поднятие плеча до горизонтального уровня и его отведение, сгибание руки в локтевом суставе, супинация; снижается или исчезает биципитальный рефлекс; боли диффузные, нередко с симпаталгическим оттенком преимущественно в верхней трети плеча; в надключичной области кнаружи от места прикрепления кивательной мышцы определяется болевая точка Эрба; по наружному краю плеча и предплечья – полоса гиперестезии или анестезии; иногда наблюдается поражение диафрагмального нерва.

Лечение: витамины группы В (В1, В6, В12); ингибиторы ацетилхолинэстеразы (прозерин); лидаза, дибазол, алоэ; ФТЛ (парафин, озокерит, электрофорез, горячее укутывание), ЛФК.

Поражение нижнего первичного пучка плечевого сплетения – паралич Дежерин-Клюмпке.Возникает при поражении корешков подключичной части плечевого сплетении (С8-Т2); поражаются локтевой, кожные внутренние нервы плеча, предплечья, частично срединный нервы.

Клиника: паралич и парез мышц кисти и предплечья; рука пронирована и приведена к туловищу, предплечье и кисть не двигаются, кисть свисает; мелкие мышцы кисти (межкостные, червеобразные, гипотенара, сгибатели кисти и пальцев) атрофируются; движения кисти и пальцев нарушаются; ослабевает карпорадиальный рефлекс; боль и нарушение чувствительности определяется по внутренней поверхности плеча, предплечья, тыльной половине кисти и ладонной поверхности 4 и 5 пальцев; выявляется синдром Горнера-Бернара (миоз, птоз верхнего века, энофтальм).

Триумфов: Пораж ение СVIII — DII корешков или первичного ниж него пучка сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке) вызывает полное выпадение функций локтевого, внутренних кожных нервов плеча и предплечья ичастичное поражение срединного нерва, его нижней ножки. В результате возникает дистальный паралич с пре-имущественным поражением и атрофией мелких мышц и сгибателей пальцев и кисти — так называемый ниж -ний паралич сплетения. При высоком поражении, до отхождения rr. communicantes (симпатические волокна,идущие к глазу), присоединяется симптом Горнера (см. рис. 17). Чувствительность нарушается по корешковому(СVIII — DII) типу, на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча (см. рис. 4).

70. 24 Синдром поражения периферического нерва.

Пораж ение периферического нерва вызывает периферический паралич в области мышц, иннервиру-емых данным нервом (см. табл. 5). Так как подавляющее большинство нервов является смешанным, т. е. имеетне только двигательные, но и чувствительные волокна, то в данном случае, кроме паралича, наблюдаются так-же боли и расстройства чувствительности.

+ перчислить расстройства чувствительности + периф паралич

Признаки периферического паралича:

1. Атония или гипотония мышц

2. Арефлексия или гипорефлексия (снижение сухожильных, периостальных, кожных рефлексов)

3. Атрофия мышц

4. Качественные изменения электровозбудимости мышц (реакция перерождения, или дегенерации)

5. Фибриллярные (быстрые сокращения отдельных мышечных волокон при раздражении мотонейронов СМ) и фасцикулярные (быстрые сокращения пучков мышечных волокон при раздражении передних корешков или двигательных волокон нервных стволов) подергивания мышц

* триумфов

Периферические спинномозговые нервы являются в большинстве своем смешанными; они составляют-

ся из двигательных волокон передних корешков (аксонов клеток передних рогов), чувствительных волокон

(дендритов клеток межпозвоночных узлов) и вазомоторно-секреторно-трофических волокон (симпатических и

парасимпатических) от соответствующих клеток серого вещества спинного мозга и ганглиев симпатического

пограничного ствола.

Поэтому симптомокомплекс поражения нерва складывается из двигательных, чувствительных и вазо-

моторно-секреторно-трофических расстройств.

Двигательные расстройства, естественно, носят характер периферического паралича или пареза сприсущими им атонией, атрофией мышц и реакцией перерождения. Распространение параличей зависит отуровня повреждения нерва: при наиболее проксимальном его поражении выпадают функции всех иннервируе-мых им мышц; при более дистальном поражении мышцы, получающие двигательную иннервацию от ветвейнерва, отходящих выше места поражения, свою функцию сохраняют. Знание уровней ветвления нерва опреде-ляет возможность топической диагностики высоты поражения его.

Ограничение движений, обусловленное повреждениями мышц, сухожилий и суставов, может иногдасоздавать ложное впечатление поражения нерва. В равной мере иногда резкие боли могут вызывать длитель-ную фиксацию, недеятельность, а позднее и стойкую контрактуру конечности.В таких случаях правильная диагностика обеспечивается тщательным анализом имеющихся двигатель-ных расстройств. Необходимо исключить зависимость их от тугоподвижности суставов, укорочения сухожи-лий, стягивающих рубцов. Существенным является и контроль имеющихся чувствительных расстройств, а так-же исследование электровозбудимости.

Важным является установление комбинации поражения отдельных мышц и соответствие ее тем соче-таниям, которые характерны для поражения того или иного нерва на данном уровне; решающим в последнемслучае является наличие чувствительных расстройств в типичных для данного нерва зонах.Детальное исследование отдельных движений (схема иннервации отдельных основных мышц пред-ставлена на стр. 50) необходимо еще и потому, что движение мышц с сопряженной функцией может диссиму-лировать повреждение нерва.

Так, например, мы знаем, что сгибание в локтевом суставе является функцией и m. bicipitis (n. musculo-cutaneus) и т. brachio-radialis (п. radialis). Поэтому при поражении n. musculo-cutanei сгибание может быть со-хранено, однако не в положении пронации, а только в положении супинации или среднем (m. brachio-radialis).Ладонное сгибание кисти при поражении локтевого нерва может быть сравнительно неплохо компен-сировано функцией срединного, и наоборот; но при поражении локтевого нерва кисть, сгибаясь, слегка отво-дится в радиальную сторону (действие сохраненного m. flexoris carpi radialis — n. medianus), a при поражениисрединного — в ульнарную (действие m. flexoris carpi ulnaris — n. ulnaris).

Необходимо также помнить, что при одиночном поражении нерва иногда создается впечатление о ча-стичном поражении и другого. Так, при «свисающей» кисти (паралич лучевого нерва) из-за механических при-чин весьма затруднено разведение и сведение пальцев, что может быть принято за ослабление функции локте-вого нерва.

Иногда не так легко дифференцировать расстройства, возникающие при комбинированном поражениинескольких нервных стволов, от симптомов ишемического паралича, возникающего в результате длительногоналожения жгута, перевязки крупных артерий и т.д. Характерным в последнем случае является полиневритиче-ский дистальный тип двигательных и чувствительных расстройств, не дифференцированных по отдельным не-рвам, с обилием вазомоторно-секреторно-трофических расстройств и отсутствие пульса в случае перевязки илизакупорки артерии.

Практически важно уметь распознавать повреждения основных нервных стволов и в случае, если наверхнюю конечность наложена глухая гипсовая повязка. Исследования остающихся обычно свободными отгипса пальцев достаточно, чтобы судить о функции основных нервов конечности. Отведение большого пальцаи разгибание основных фаланг остальных характеризует сохранность функции лучевого нерва; сгибание конце-вой фаланги мизинца с нормальной поверхностной и проприоцептивной (суставно-мышечной) чувствительно-стью в нем — локтевого; сгибание концевой фаланги указательного пальца и нормальная поверхностная и про-приоцептивная чувствительность в ней указывают на сохранность функции срединного нерва.

Рефлекторные расстройства сопровождают поражения тех нервов, которые входят в состав рефлек-торной дуги данного рефлекса. Так, при поражении кожно-мыщечного нерва угасает сгибательно-локтевой ре-флекс, при высоком Поражении лучевого — разгибательно-локтевой. В сложной рефлекторной реакции карпо-радиального рефлекса принимает участие несколько нервов. При поражении одного из них выпадает частичнолишь один соответствующий компонент рефлекса; например при повреждении лучевого нерва — сокращениеm. brachio-radialis.

Изменения электровозбудимости в диагностике поражения периферических нервов имеют большоезначение. Во-первых, они помогают дифференцировать ненейрогенные атрофии мышц от дегенеративнойатрофии при повреждении нервов (глава II). Во-вторых, они могут указывать на степень повреждения нерва;нормальная электровозбудимость или наличие лишь частичной реакции перерождения — на неполное наруше-ние проводимости нерва, хотя бы клинически и определялось полное выпадение его функций. Следует толькоучесть, что полная картина реакции перерождения развивается обычно лишь к концу 2-й недели после повре-ждения нерва или даже несколько позже.

Переход реакции перерождения в полную утрату электровозбудимости указывает на наступившийцирроз мышцы. Большое значение имеет исследование электропроводимости обнаженного нерва при операци-ях на нем. Более чувствительным является метод хронаксиметрии (глава II).

Чувствительные расстройства при поражениях нервов могут проявляться в виде симптомов раздра-жения, выпадения или сочетания тех и других. К числу весьма частых явлений относятся боли. Однако в этомотношении отдельные нервы достаточно индивидуальны.

При поражении ряда нервных стволов отчетливых болей не возникает, а отмечаются лишь парестезии(лучевой нерв, кожные нервы предплечья, бедра и др.); другие же нервы, наоборот, выделяются частотой и ин-тенсивностью болей (срединный, большеберцовый) при их поражении.Отмечено, что ранения нерва с полным анатомическим перерывом вызывают менее интенсивные боли,чем повреждения частичные, что, однако, не является правилом. Боли ощущаются как по ходу нервного ствола,так и в зоне кожной иннервации его. Возможны как «спонтанные», так и реактивные боли (при давлении, рас-тяжении).

Пальпаторное исследование нерва при ранении его может иметь известное диагностическое значение.Если при давлении в области рубца или выше возникает боль, проецирующаяся в дистальном направлении, взону иннервации, а ниже нерв безболезнен, то можно предположить полное нарушение проводимости чувстви-тельных волокон нерва; если же боль весьма интенсивна и возникает не только при давлении, но и при легкомпостукивании пальцем по рубцу (Д.Г. Гольдберг), то можно предположить наличие невромы центральной куль-ти нерва. Наличие болезненности при давлении на нерв ниже места повреждения в ранние сроки после раненияможет указывать на сохранность проводимости по крайней мере части чувствительных волокон; появление жеэтой болезненности в более поздние сроки, после длительного периода отсутствия ее, может расцениваться какодин из признаков происходящей регенерации.

Совершенно особую и характерную именно для ранений нервов клиническую форму представляет со-бой так называемая каузалгия (синдром Пирогова — Вейр-Митчела). Она наблюдается обычно при раненияхсрединного нерва (или первичного нижнего и вторичного внутреннего пучка плечевого сплетения) и больше-берцового нерва (а также его волокон в стволе седалищного нерва). Каузалгия чаще встречается при частичномповреждении нерва, чем при полном анатомическом его перерыве.

Следует указать, что при каузалгии мучительная, жгучая боль и ощущение сухости, вначале сосредо-точивающиеся в зоне чувствительной иннервации одного нерва, постепенно распространяются на всю пора-женную конечность, затем на здоровую, на остальные конечности, на другие участки тела. Это требует ужеувлажнения не только больной руки или ноги, но и здоровых конечностей, лба и т.д. Возникают резко выра-женные синестезиалгии: любое раздражение, наносимое на здоровые участки тела, вызывает мучительное уси-ление болей в пораженной конечности; то же явление возникает не только при прикосновении к больному, но ипри ярком свете, шуме, стуке, легком сотрясении постели больного, обращении к нему, волнении («реперкус-сия»). Больные стремятся к изоляции, требуют темноты, покоя, закрываются с головой одеялом, становятсянелюдимыми, угрюмыми, раздражительными и подавленными.

В зоне чувствительной иннервации нерва (и более диффузно) при исследовании отмечается резко вы-

раженная гиперпатия. При каузалгии вследствие поражения срединного нерва кисть и пальцы фиксируются в

своеобразном, иногда весьма причудливом положении. Типично раннее возникновение резко выраженных тро-

фических расстройств, атрофии кожи пальцев, изменений ногтей, гипертрихоза, остеопороза. Каузалгия воз-

никает в результате вовлечения в процесс симпатических и таламо-кортикальных приборов.

При полном перерыве проводимости чувствительных волокон наблюдаются анестезии на участкахкожи, соответствующих иннервации данного нерва. Следует принять во внимание, что эти зоны, особенно вотношении болевой чувствительности, нередко бывают значительно меньшими, чем это указано на общеприня-тых схемах. Отмеченные особенности объясняются тем, что известные участки кожи иннервируются не авто-номно одним нервом, а нередко также и соседними. Эти «перекрытия» подвержены большим индивидуальнымколебаниям. В качестве примера укажем, что при полном перерыве проводимости лучевого нерва территориячувствительных расстройств на кисти может быть ограничена областью «анатомической табакерки», а иногда ивовсе отсутствовать вследствие «перекрытия» иннервацией других нервов — кожно-мышечного, срединного илоктевого.

При полном нарушении проводимости чувствительных волокон возникают анестезии; при раздраже-нии нерва — гиперестезии. Из качественных же изменений чувствительности чаще всего наблюдаются гипер-патии, наиболее типичные для определенных фаз регенерации нерва, в некоторых случаях частичного наруше-ния проводимости его и особенно при каузалгии.В отношении расстройств суставно-мышечного чувства следует иметь в виду, что оно при одиночномранении нерва нарушается только в тех пальцах, которые автономно иннервированы этим нервом (см. ниже).Вазомоторные, секреторные и трофические расстройства являются частыми симптомами при пора-жении одних нервов (срединного, большеберцового) и редки при повреждении других (лучевого, малоберцово-го и др.). Сосудистые расстройства выражаются цианозом, реже (при раздражении нерва) гиперемией; при этомнаступают соответствующие изменения кожной температуры. Из секреторных расстройств следует отметитьан-гидроз или гипергидроз. Зоны вазомоторных и секреторных расстройств только более или менее совпадаютс зонами нарушений чувствительности. Из трофических расстройств, кроме обычной для паралича атрофиимышц, наблюдаются атрофия кожи, иногда гиперкератоз, гипертрихоз, потеря блеска, сухость, ис-черченностьи ломкость ногтей, остеопороз костей, трофические язвы. Особенно выраженными бывают трофические рас-стройства, если ранения нервов сочетаются с одновременным повреждением сосудов.

Из осложнений, развивающихся иногда после ранений нервов, следует, кроме каузалгии, упомянуть

еще о рефлекторных, параличах и контрактурах. Двигательные расстройства типа гипотонического пареза

(чаще контрактуры) сосредоточиваются обычно в дистальном отделе конечностей, выходя по своему распро-

странению за пределы области, иннервируемой поврежденным нервом; иногда наблюдается дрожание. Обычно

присоединяются также того или иного характера чувствительные расстройства, также довольно диффузные.

Типичны значительные секреторные, сосудистые и трофические расстройства. Наблюдается повышение сухо-

жильных рефлексов и механической возбудимости мышц. В генезе этих рефлекторных («физиопатических»)

расстройств имеет также значение ирритация симпатических нервных приборов (С.Н. Давиденков).