91. 12 Клещевой энцефалит. Этиология, патогенез, клиника, лечение. Характеристика изменений ликвора.

Первичные энцефалиты

Клещевой энцефалит

Заболевание вызывается фильтрующимся нейротропным вирусомклещевого энцефалита. Вирус хорошо сохраняется при низких темпера-турах и легко разрушается при нагревании выше 70 °С. Переносчиками вируса являются иксодовые клещи (Ixodes persulcatus, Ixodes ricinnus).Весенне-летняя сезонность заболевания обусловлена биологией кле-щей, появляющихся в это время в больших количествах. Заболеваниераспространено в Сибири, на Дальнем Востоке, на Урале.

Патогенез. Вирус попадает в организм человека двумя путями: приукусе клеща или при употреблении в пищу сырого молока, а также про-дуктов, приготовленных из молока зараженных коров и коз. При укусеклеща вирус сразу попадает в кровь. При обоих способах заражения ви-рус проникает в ЦНС вследствие гематогенной диссеминации и вире-мии. Инкубационный период при укусе клеща длится 8—20 дней, приалиментарном способе заражения — 4—7 дней. Его длительность и тя-жесть заболевания зависят от количества и вирулентности вируса, а так-же от иммунореактивности организма человека. Многочисленные уку-СЫ клещей опаснее единичных. Течение и форма заболевания зависятот географических особенностей. Так, клещевой энцефалит на ДальнемВостоке, в Сибири, на Урале протекает значительно тяжелее, чем в за-падных областях России, странах Прибалтики и Восточной Европы.

Клинические проявления. При всех клинических формах заболеваниеначинается остро, с общемозговой симптоматики. Возможны желудоч-но-кишечные расстройства (жидкий стул, боли в животе), реже ката-ральные явления (боль в горле). Самая высокая температура отмечаетсяпа 2-е сутки заболевания и может оставаться высокой еще в течение5 -8 дней. Однако в большинстве случаев температурная кривая двугор-бая, с интервалом между первым и вторым подъемом 2—5 сут, последу-ющим литическим снижением и длительным субфебрилитетом. Второйподъем температуры соответствует проникновению вирусов в ЦНС иразвитию неврологических симптомов.

Неврологическая симптоматика клещевого энцефалита многообраз-на. В зависимости от преобладания и выраженности тех или иныхсимптомов выделяют полиэнцефаломиелитическую, полиомиелити-ческую, менингеальную, менингоэнцефалитическую, энцефалитичес-кую, стертую, полирадикулоневритическую формы.Наиболее типична полиэнцефаломиелитическая форма, при кото-рой на 3—4 день болезни возникают вялые парезы или параличи мышцшеи, плечевого пояса, проксимальных отделов верхних конечностей(иследствие поражения клеток передних рогов шейных сегментов спин-i [ого мозга). Развивается типичная картина «свисающей головы». Частопялым параличам сопутствуют бульбарные нарушения вследствие пора-жения ядер черепных нервов в стволе мозга. Иногда развивается восхо-дящий паралич Ландри с распространением патологического процессас нижних конечностей на верхние, мышцы туловища, дыхательнуюмускулатуру, мышцы гортани.

Менингеальная форма проявляется в виде острого серозного менин-гита с выраженными общемозговыми и менинтеальными симптомами.Давление цереброспинальной жидкости повышено (до 500 мм вод. ст.),отмечается смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз (д$300 клеток в 1 мкл).

Энцефалитическая форма проявляется сочетанием общемозговых иочаговых симптомов. В зависимости от преимущественной локализа-ции патологического процесса возникают бульбарные, понтинные, ме-онцефалические, подкорковые, капсулярные, полушарные синдромы.Возможны нарушения сознания, эпилептические припадки.

При стертой форме развиваются общеинфекционные симптомы бе iорганических изменений в нервной системе. У части больных возмож-но появление менингеальных симптомов, но цереброспинальная жид-кость обычно не изменена. Стертая форма клещевого энцефалита ими-тирует легкое интеркуррентное заболевание с катаральными явления м ии общим недомоганием.

Полирадикулоневритическая форма сопровождается признакамипоражения корешков и периферических нервов.

Клещевой энцефалит имеет хроническое прогредиентное течение,которое проявляется кожевниковской эпилепсией. Клиническая кар-тина включает в себя постоянные миоклонические подергивания в оп-ределенных группах мышц; на этом фоне периодически возникаютэпилептические припадки с клонико-тоническими судорогами и поте-рей сознания.Наряду с кожевниковской эпилепсией прогредиентное течение наб-людается и при полиомиелитической форме клещевого энцефалита.Нарастают вялый парез и атрофия мышц или появляются новые парезыв разные сроки после острой фазы заболевания.

Течение и прогноз. Симптомы болезни нарастают в течение 7—10 дней. Затем очаговые симптомы начинают ослабевать, постепенноисчезает обще мозговая и менингеальная симптоматика. При менинге-альной форме выздоровление наступает через 2—3 нед без последствий.При полиомиелитической форме полного выздоровления не бывает.

При энцефалитической форме нарушенные функции восстанавлива-ются медленно. Период восстановления может занимать 2—3 года. На-иболее тяжелое течение наблюдается при менингоэнцефалитическойформе с бурным началом, быстро наступающим коматозным состоя-нием и летальным исходом. Высокая летальность (до 25%) отмечаетсяпри энцефалитической и полиомиелитической формах с бульбарныминарушениями.В последние десятилетия течение клещевого энцефалита измени-лось. Тяжелые формы стали наблюдаться значительно реже. Преоблада-ют менингеальные и стертые формы с благоприятным исходом.

Диагностика и дифференциальная диагностика. В диагностике клеще-вого энцефалита большое значение приобретают анамнестические дан-ные: пребывание в эндемическом очаге, заболевание в весенне-летнийпериод, укус клеща. Однако не всякое заболевание, возникшее после та-кого укуса, представляет собой энцефалит. Только 0,5—5% всех клещейявляются носителями вирусов. Точная диагностика заболевания возмож-t МЛИЛ 11. Инфекционные заболевания нервной системы 399HI t помощью РСК, РН и РТГА. Определенное диагностическое значе-ние имеет выделение вируса из крови и цереброспинальной жидкости(цмможное уже с первых дней заболевания) с его идентификацией на(ИПотных. РСК дает положительный результат со 2-й недели болезни,I'll с Н-9 недели. Важно также нарастание титра противовирусных ан-iiiir i на 3—4 неделе заболевания. Иммунитет после перенесенного кле-ше пш о энцефалита стойкий, вируснейтрализующие антитела выявляют-i и п кропи в течение многих лет. В крови отмечаются лейкоцитоз,Пппмшсние СОЭ, в цереброспинальной жидкости — увеличение содер-К1НИЯ белка до 1 г/л, лимфоцитарный плеоцитоз.

Д мфференцировать клещевой энцефалит следует от различных форм• i in» того менингита, сыпного тифа, японского комариного энцефали-П (на Дальнем Востоке), острого полиомиелита. ДифференциальнаяЯишмостика с последним у детей может представлять значительныеГруд мости, особенно при полиомиелитической форме энцефалита.i 1С дуст обратить внимание на локализацию процесса, которая при эн-цефнлите соответствует шейным сегментам спинного мозга, а при по-лиомиелите — поясничным сегментам с соответствующей локализаци-|Й парезов. При клещевом энцефалите отсутствует типичная дляПолиомиелита «мозаичность» клинической симптоматики.

Профилактика. Проводятся мероприятия по уничтожению клещей иipi.i iyi'OB в эндемических очагах, иммунизация населения, применяет-i ч специальная одежда для предупреждения контактов с клещами. Дляи,1 к i in нации местного населения и лиц, направляемых на работу в энде-мические очаги, применяют тканевую культуральную вакцину. Имму-ип шция проводится троекратно с последующей ревакцинацией через 4и 12 мес