74. 28 Синдром центрального паралича.

Центральный паралич возникает в результате поражения центрального двигательного нейрона в любомего отделе. Так как расположение клеток и волокон пирамидных пучков довольно тесное, то центральные пара-личи обычно диффузны, распространяются на целую конечность или половину тела. Периферические же пара-личи могут ограничиваться поражением некоторых мышечных групп или даже отдельных мышц. Из этого пра-вила, правда, могут быть и исключения. Так, небольшой очажок в коре головного мозга может обусловить воз-никновение изолированного центрального паралича стопы, лица и т.д.; и наоборот, множественное диффузноепоражение нервов или передних рогов спинного мозга вызывает иногда распространенные параличи перифери-ческого типа.5 Также двигательных ядер черепномозговых нервов, их корешков и самих черепных нервов (двигательных).

Как было указано выше, симптоматология центрального паралича резко отличается от таковой при пе-риферическом: здесь не характерны выраженные атрофии мышц и отсутствует реакция перерождения, ненаблюдается ни атонии мышц, ни утраты рефлексов.Незначительная диффузная атрофия мышц может иногда наблюдаться и при центральном параличе, ноона никогда не достигает столь значительной степени, как при периферическом параличе, и не сопровождаетсятипичной для последнего реакцией перерождения. Эта атрофия может быть результатом отсутствия деятельно-сти мышц, но иногда она развивается рано, вслед за поражением; в таком случае она может быть объяснена кактрофическое расстройство, возникающее в результате поражения коры (по некоторым данным — чаще теменнойдоли).

В случаях остро возникающих центральных параличей (травма, кровоизлияние) возможна вначале гипо-тония мышц и утрата рефлексов. У И.П. Павлова находим указание, что при тромбозах и кровоизлияниях вбольших полушариях, сопровождающихся параличом, а не «каталепсией» (т. е. не гипертонией. — Авт.), наблю-дается даже отсутствие спинномозговых рефлексов.«Ясно, что задерживающее (тормозное) действие происшедшего разрушения спустилось даже на спин-ной мозг…» Эта фаза обычно кратковременна и в большинстве случаев вскоре сменяется типичной картинойцентрального паралича (с гипертонией мышц и повышением рефлексов).

Отсутствие расстройств, характерных для вялого паралича, понятно, так как периферический двига-тельный нейрон (и сегментарная рефлекторная дуга) при центральном параличе остается неповрежденным;следовательно, отсутствуют и симптомы, зависящие от его поражения. Остающийся неповрежденным сегмен-тарный аппарат спинного мозга не только сохраняет свою рефлекторную деятельность, но и повышает ее, осво-божденный при центральном параличе (повреждении пирамидной системы) от тормозящих (субординирую-щих) влияний коры головного мозга.

Основными чертами центрального паралича являются гипертония мышц, повышение сухожильных ре-флексов, так называемые сопутствующие движения, или синкинезии, и патологические рефлексы.Гипертония, или спастичность мускулатуры, определяет другое наименование центрального паралича— спастический. Мышцы напряжены, плотны на ощупь; при пассивных движениях ощущается ясное сопро-тивление, которое с трудом удается иногда преодолеть. Эта спастичность является результатом повышения ре-флекторного тонуса и распределяется обычно неравномерно, что приводит к типичным контрактурам. При цен-тральных параличах верхняя конечность обычно приведена к туловищу и согнута в локтевом суставе: кисть ипальцы также находятся в положении сгибания. Нижняя конечность разогнута в тазобедренном и коленномсуставах, стопа согнута и повернута подошвой внутрь (нога распрямлена и «удлинена»). Такое положение ко-нечностей при центральной гемиплегии создает своеобразную позу Вернике—Манна, истолкование закономер-ностей возникновения которой с точки зрения истории развития нервной системы дано М.И. Аствацатуровым.Походка в этих случаях носит «циркумдуцирующий» характер: из-за «удлинения» ноги больному при-ходится (чтобы не задевать носком пола) «обводить» пораженной ногой.Повышение сухож ильных рефлексов (гиперрефлексия) является также проявлением усиленной, рас-торможенной, автоматической деятельности спинного мозга. Рефлексы с сухожилий и надкостницы крайнеинтенсивны и вызываются легко в результате даже незначительных раздражении: рефлексогенная зона значи-тельно расширяется, т. е. рефлекс может быть вызван не только с оптимального участка, но и с соседних обла-стей. Крайняя степень повышения рефлексов ведет к появлению клонусов (см. выше).В противоположность сухожильным, кожные рефлексы (брюшные, подошвенные, кремастерные) прицентральном параличе не повышаются, а исчезают или понижаются.Сопутствующие движ ения, или синкинезии, наблюдаемые при центральном параличе, могут возникатьв пораженных конечностях рефлекторно, в частности при напряжении здоровой мускулатуры. В основе воз-никновения их лежит наклонность к иррадиации возбуждения в спинном мозге на ряд соседних сегментов сво-ей и противоположной сторон, в норме умеряемая и ограничиваемая корковыми влияниями. При расторможе-нии сегментарного аппарата эта наклонность к распространению возбуждения выявляется с особенной силой иобусловливает появление «добавочных», рефлекторных сокращений в парализованных мышцах.Существует целый ряд синкинезии, характерных для центрального паралича. Приведем здесь некото-рые из них:1) если больной по заданию оказывает здоровой рукой сопротивление разгибанию в локтевом суставе,производимому исследующим, или сильно пожимает ему здоровой кистью руку, то в парализованной руке про-исходит сопутствующее рефлекторное сгибание;2) то же сгибание пораженной руки происходит при кашле, чихании, зевоте;3) при упомянутых условиях в парализованной ноге (если больной сидит со свисающими за край ку-шетки или стола голенями) наблюдается непроизвольное разгибание;4) лежащему на спине с вытянутыми ногами больному предлагают приводить и отводить здоровую но-гу, в чем ему оказывают сопротивление. В парализованной ноге наблюдается при этом непроизвольное соот-ветствующее приведение или отведение;5) наиболее постоянным из сопутствующих движений при центральном параличе является симптом со-четанного сгибания бедра и туловища. При попытке больного перейти из горизонтального положения в сидя-чее (больной лежит на спине со скрещенными на груди руками и разведенными выпрямленными ногами), пара-лизованная или паретическая нога приподнимается (иногда и приводится).Патологические рефлексы являются группой весьма важных и постоянных симптомов центральногопаралича. Особенное значение имеют патологические рефлексы на стопе, наблюдающиеся, понятно, в тех слу-чаях, когда пораженной оказывается нижняя конечность. Наиболее чувствительными являются симптомы Ба-бинского (извращенный подошвенный рефлекс), Россолимо и Бехтерева. Остальные патологические рефлексына стопе (см. выше) менее постоянны. Патологические рефлексы на руках выражены обычно слабо и большогозначения в практике клинического исследования не приобрели. Патологические рефлексы на лице (главнымобразом группа «оральных» рефлексов) характерны для центрального паралича или пареза мускулатуры, ин-нервируемой черепными нервами, и указывают на двухстороннее надъядерное поражение tractus cortico-bulbarisв корковом, подкорковом или стволовом отделах.Такие симптомы, как повышение сухожильных рефлексов конечностей, ослабление брюшных рефлек-сов и симптом Бабинского, являются весьма тонкими и ранними признаками нарушения целости пирамиднойсистемы и могут наблюдаться тогда, когда поражение еще недостаточно для возникновения самого параличаили даже пареза. Поэтому диагностическое значение их весьма велико. Е.Л. Вендерович описал симптом «уль-нарного двигательного дефекта», указывающий на очень легкую степень пирамидного поражения: на поражен-ной стороне слабее сопротивление больного насильственному отведению в сторону максимально приведенногок IV пальцу мизинца.Приводится табл. 6 (по М.И. Аствацатурову) симптомов периферического и центрального параличей.Методика исследования движений складывается из 1) изучения общего вида, мимики, речи, позы и по-ходки больного, 2) определения объема и силы активных движений, 3) исследования пассивных движений итонуса мускулатуры, 4) исследования координации движений и 5) проверки электровозбудимости нервов имышц.Уже один наруж ный осмотр больного может дать много существенного и направить внимание иссле-дующего на тот или иной дефект в состоянии мускулатуры и двигательной функции.