28.3. Энурез и энкопрез

Энурез — расстройство, которое характеризуется несформированностью навыка самостоятельного контроля за опорожнением мочевого пузыря, в результате чего возникают повторные эпизоды непроизвольного мочеиспускания во время сна или в состоянии бодрствования. Сам термин «энурез» происходит от греческого слова «enou-rein», в переводе означающего «выделять жидкость», «мочиться». Первое упоминание об энурезе как болезни обнаружено в одном из древнеегипетских папирусов и датируется 1550 г. до н.э. Многие столетия изучения энуреза позволили установить целый ряд причин, которые могут лежать в его основе, и разработать различные подходы к диагностике и лечению.

Энурез относится к заболеваниям, диагностикой и лечением которого

занимаются не только неврологи, но также психиатры, педиатры, урологи. Однако в МКБ-10 (ВОЗ, 1995) он отнесен к категории психических и поведенческих расстройств. В разделе F98.0 МКБ-10 энурез неорганической природы определяется как расстройство, характеризуемое непроизвольным упусканием мочи, происходящим днем и/или ночью, что является ненормальным по отношению к умственному возрасту ребенка. В МКБ-10 рекомендуются следующие диагностические критерии энуреза.

1. Хронологический и умственный возраст ребенка не менее 5 лет.

2. Непроизвольное или преднамеренное упускание мочи в кровати или в одежде, которое происходит с частотой не реже 2 раз в месяц у детей в возрасте до 7 лет и не реже 1 раза в месяц у детей в возрасте 7 лет и старше.

3. Энурез не является прямым следствием анатомических аномалий мочевых путей, эпилептических припадков, неврологических расстройств или какого-либо непсихиатрического заболевания.

4. Отсутствие психического расстройства, которое отвечало бы другим категориям МКБ-10.

5. Состояние должно отмечаться не менее 3 мес.

Классификация. Энурез принято классифицировать на первичный и вторичный, осложненный и неосложненный. В зависимости от возраста проявления выделяют две формы энуреза. При первичном

(персистирующем) энурезе физиологический рефлекс торможения мочеиспускания не формируется и эпизоды упускания мочи по мере взросления ребенка не приостанавливаются. В большинстве случаев первичный энурез наблюдается только ночью. При вторичном (приобретенном, регрессирующем) энурезе эпизоды недержания мочи возникают повторно после периода их отсутствия длительностью от нескольких месяцев (не менее 3—6) до нескольких лет, т.е. уже после того, как ребенок приобрелнавык самостоятельного мочеиспускания. Эпизоды энуреза могут наблюдаться независимо от сна. Причины этих двух форм энуреза могут значительно различаться, что важно учитывать при выборе методов лечения.

Существуют большие колебания в индивидуальных сроках овладения навыками опрятности, в том числе и самостоятельного мочеиспускания. Поэтому возраст, в котором можно говорить о наличии у ребенка энуреза, должен составлять не менее 4—5 лет.

Энурез расценивается как неосложненный, если у больного не обнаруживается отклонений при объективном исследовании и в анализах мочи. В тех случаях, когда у пациента с энурезом выявляются инфекции мо-чевыводящих путей, неврологические нарушения (миелодисплазия), сопутствующий энкопрез или анатомо-функциональные изменения со стороны мочевыводящих путей, говорят об осложненном энурезе.

Распространенность энуреза. В 5-летнем возрасте ночной энурез наблюдается у 15—20 % детей. По мере взросления ночным контролем мочеиспускания ежегодно овладевают примерно по 15 % страдающих энурезом детей, и его частота постепенно снижается до 5 % у 10-летних детей, до 2—3 % к 12—14 годам, до 1—2 % к 18 годам. Среди мальчиков ночной энурез встречается в полтора-два раза чаще, чем среди девочек.

Дневной энурез наблюдается реже ночного. В 5-летнем возрасте он отмечается у 1 % детей. Дневной энурез имеет место у 30 % детей с ночным недержанием мочи и несколько чаще встречается среди девочек.

Первичный энурез более широко распространен в популяции. Среди детей младшего возраста на его долю приходится 80—90 % случаев. Однако с возрастом увеличивается доля вторичного энуреза, которая к 12 годам составляет 50 % случаев.

Этиология и патогенез. Существует ряд причин развития энуреза у детей, но целесообразно условное разграничение следующих основных механизмов недержания мочи:

• врожденное нарушение механизмов, обеспечивающих формирование условного рефлекса мочеиспускания;

• задержка становления навыков регуляции мочеиспускания;

• нарушение приобретенного рефлекса мочеиспускания вследствие воздействия неблагоприятных факторов.

Роль генетических факторов. Подсчитано, что если у отца или матери имелось недержание мочи, то риск развития энуреза у их ребенка повышается в 6 раз. В последние годы началось проведение

молекулярно-генетических исследований в семьях больных ночным энурезом. Полученные данные свидетельствуют в пользу генетической гетерогенности энуреза. По мнению Von Contard, первичный и вторичный ночной энурез представляет собой спектр генетически детерминированных заболеваний, сопровождающихся поздним овладением навыка самостоятельного контроля за опорожнением мочевого пузыря при первичном энурезе и особой предрасположенностью к негативному воздействию социально-психологических факторов, провоцирующих возникновение вторичного энуреза.

Роль психологических факторов и стресса. Энурез может развиться в результате психологического конфликта и служить своеобразной формой привлечения невротизированным ребенком внимания к себе. Стрессорными факторами, провоцирующими развитие энуреза, могут быть рождение младшего брата или сестры, физическая травма, ожог, госпитализация, хирургическая операция, а также сильный испуг, конфликты в семье, развод родителей. В связи с теми или иными обстоятельствами у ребенка может появиться чувство покинутости и беззащитности, способное пробудить стереотипы поведения, свойственные более младшему возрасту,в том числе и недержание мочи. Важно подчеркнуть, что ребенок не делает это специально, а, наоборот, бессознательно стремится привлечь к себе внимание родителей, чтобы ощутить любовь и заботу с их стороны.

Энурез может сформироваться также в результате недостаточной или неправильной практики воспитания у детей навыков опрятности или случайного закрепления реакции опорожнения мочевого пузыря в неприемлемых для этого условиях. Отсутствием полноценного воспитания можно, по-видимому, объяснить и тот факт, что дети, длительно находящиеся в детских учреждениях, чаще мочатся в постель, чем дети, живущие дома.

Роль урологических нарушений. Во всех случаях, когда у ребенка отмечаются какие-либо необычные явления при мочеиспускании, в том числе болевые ощущения, необходимо без промедления провести нефрологическое и урологическое исследования. Целенаправленное обследование детей с энурезом нередко позволяет обнаружить у них заболевания органов мочевыделения или различные аномалии их строения, имеющие врожденный характер или возникшие в результате бытовых травм. К их числу относятся малая емкость мочевого пузыря, синдромы гиперрефлекторного и гипорефлекторного мочевого пузыря, диссинергия детрузора и сфинктера, обструктивные изменения в нижних отделах мочевыводящих путей (стриктуры, клапаны, контрактуры) и другие. Нередко, особенно у девочек, энурезу сопутствуют инфекции мочевыводящих путей.

Роль задержки созревания нервной системы. Согласно результатам обследования детского населения, энурез чаще встречается среди детей с более медленными темпами физического развития, т.е. имеющими более низкие показатели массы тела, роста, костного возраста и полового созревания. Это позволило сделать вывод о том, что энурез может обусловливаться общей задержкой физического развития и как следствие задержкой темпов созревания центральной нервной системы, которая отвечает за контроль функции мочеиспускания. При выборе метода лечения энуреза у детей этой группы нужно исходить из их психологического возраста, а не из календарного.

У детей с энурезом нередко отмечаются нарушения сна, которые рассматриваются некоторыми специалистами в качестве ведущей причины энуреза. В одних случаях это трудности засыпания с беспокойным поверхностным сном, а в других — чрезмерно глубокий сон с нарушениями пробуждения. Между тем наблюдения за большим числом больных показали, что ночной энурез проявляется без какой-либо закономерной связи с фазами сна и число эпизодов энуреза, приходившихся на каждую из стадий сна, оказалось пропорциональным продолжительности этих стадий.

Несмотря на разнообразие причин, вызывающих энурез, практически всем детям этой группы свойственны неуверенность в себе, пониженное настроение, стеснительность, замкнутость, ранимость, а в некоторых случаях — раздражительность, вспыльчивость, трудности поведения. Все это необходимо учитывать при оказании им помощи.

Дифференциальный диагноз. Ночное упускание мочи может явиться результатом ночных эпилептических припадков. Нередко энурез у детей бывает симптомом ночных приступов апноэ и частичной обструкции верхних дыхательных путей. Ряд эндокринных заболеваний (сахарный и несахарный диабет, гипо- и гипертиреоз) иногда сочетается с энурезом. Предполагается, что энурез при эндокринных заболеваниях развивается вследствие нарушений вегетативной иннервации мочевого пузыря. Усилению возбудимости мочевого пузыря могут способствовать аллергические заболевания. Среди пациентов с энурезом отмечается повышенная частота аллергических реакций, в том числе лихорадки, экземы, крапивницы, пищевой и лекарственной аллергии. В ряде случаев энурез является результатом побочного действия лекарственных препаратов, в частности тиоридазина (сонапакса) и вальпроатов.

Диагностика и лечение энуреза у детей. В ходе беседы с родителями врачу необходимо объяснить, что успешное лечение энуреза возможно лишь при условии активного, заинтересованного участия самих детей и родителей. Родителям следует оставаться терпимыми, спокойными, с пониманием относиться к проблемам ребенка, связанным с имеющимся расстройством, и избегать грубости и наказаний, которые могут усилить у ребенка тревогу, чувство вины, раздражительность, и тем самым оказать отрицательное действие на течение энуреза. Важно внушать ребенку веру в собственные силы и эффективность лечения. Родители могут с успехом применить систему поощрений ребенка за «сухие» ночи.

Обследование больного с энурезом должно включать тщательный сбор анамнеза. Особое внимание уделяется особенностям развития и клинического течения недержания мочи, предшествовавшим его появлению факторам, выяснению наследственной отягощенности по энурезу. Определяются частота эпизодов и тип энуреза, сопутствующие нарушения мочеиспускания, наличие в анамнезе инфекций мочевыводящих путей, запоров или энкопреза. Оцениваются показатели физического и психического развития.

Общий осмотр включает исследование органов брюшной полости и урогенитальной системы. Назначают повторные анализы мочи, исследования посевов мочи. Определяются функциональные возможности (емкость) мочевого пузыря. При исследовании неврологического статуса обращают внимание на состояние двигательной, чувствительной, рефлекторной сферы (обязательно исследуются чувствительность в области промежности и тонус анального сфинктера). Производится осмотр поясничной области с целью выявления углублений в области крестца или изменений со стороны кожных покровов, указывающих на возможность аномалий строения позвоночника и спинного мозга. По показаниям проводятся сонография почек и мочевого пузыря, экскреторная урография, цистоуретрография, цистоскопия, нейрорадиологическое обследование для исключения spina bifida occulta или дефектов развития спинного мозга.

При лечении энуреза родителям рекомендуют придерживаться ряда общих правил. Это соблюдение ребенком режима дня, полноценное питание с ограничением острых, экстрактивных веществ, искусственных ароматизаторов, ограничение приема жидкости в вечерние часы, отказ от употребления фруктов и овощей, содержащих большое количество воды. Важно избегать переохлаждений, а также переутомления ребенка. Перед сном он не должен испытывать сильных волнений и эмоций; перед тем, как лечь в постель, обязательно нужно сходить в туалет и помочиться. Постель ребенка с энурезом должна быть достаточно жесткой, а если его сон очень глубокий, то рекомендуется несколько раз переворачивать ребенка во сне.

С самого начала лечения энуреза целесообразны специальные упражнения по тренировке акта мочеиспускания, которые направлены на выработку осознанного ощущения наполненности мочевого пузыря и закрепление механизмов, обеспечивающих уверенность в самостоятельном контроле мочеиспускания.

Медикаментозное лечение энуреза. Препаратами выбора являются трициклические антидепрессанты мелипрамин (имипрамин) и амитриптилин. Точный механизм их действия при энурезе окончательно не выяснен, но установлено, что он не связан ни с антидепрессантным эффектом, ни с влиянием наактивирующие системы мозга и сон. Как показали исследования, мелипрамин снижает возбудимость мочевого пузыря посредством своего периферического антихолинергического и спазмолитического действия. Лечение энуреза мелипрамином предпочтительнее проводить детям старшего возраста и подросткам, тогда как детям младше 6 лет препарат не назначается. Рекомендуемая доза составляет 1—2,5 мг/кг массы тела в сутки. Лечение обычно начинают с дозы 10—25 мг, принимаемой однократно за 1—2 ч до сна с последующим постепенным повышением этой дозы до терапевтической. Максимальная доза составляет 50 мг для детей до 12 лет и 75 мг для детей старше 12 лет. Положительное действие препарата проявляется уже в первые дни после лечения. К числу возможных побочных эффектов относятся накожные высыпания, нарушения сна, беспокойство и раздражительность. Регулярный прием мелипрамина позволяет добиться контроля энуреза у 70 % больных, но после его отмены нередко отмечается рецидив или учащение эпизодов энуреза. В последние годы в широкую клиническую практику вошло новое средство для лечения ночного энуреза — минирин (десмопрессин). Минирин — синтетический аналог гормона вазопрессина. Антидиуретический эффект этого препарата усилен по сравнению с природным гормоном, а воздействие на сосудистую стенку и гладкую мускулатуру внутренних органов минимизировано, и поэтому он практически не дает побочных эффектов. Поскольку у значительного числа пациентов с ночным энурезом имеются нарушения суточного ритма секреции вазопрессина, что сопровождается снижением его секреции в ночные часы, этот метод может рассматриваться в качестве патогенетической терапии энуреза. Таким образом, механизм действия минирина заключается в уменьшении ночного образования мочи до такого объема, который

не превышает функциональных возможностей мочевого пузыря у ребенка и может удерживаться до утреннего пробуждения.

Минирин применяется в виде таблеток, содержащих 100 мг и 200 мг десмопрессина. Начальная доза препарата составляет 200 мг внутрь, однократно на ночь. Если эффект при начальной дозе отсутствует, то ее увеличивают на 100 мг каждую последующую неделю. Максимальная доза составляет 400 мг на ночь. Продолжительность курса лечения, во время которого больной продолжает прием оптимально подобранной дозы, должна составлять не менее 3 мес. Если при максимальной дозе эффект от лечения отсутствует в течение 2—3 нед, то препарат отменяют.

После завершения 3-месячного курса лечения минирином препарат отменяют на одну неделю. Если энурез возобновляется, то рекомендуется повторить курс лечения в течение 3 мес с назначением оптимально подобранной дозы.

Положительный эффект при применении минирина отмечается в 80 % случаев, при этом у 60 % пациентов наблюдается полное исчезновение «влажных» ночей. Препарат не дает существенных побочных эффектов.

С учетом того, что важную роль в патогенезе энуреза могут играть такие факторы, как незрелость нервной системы, замедленное развитие, невротизация, в его терапии могут использоваться препараты ноотропного ряда (церебролизин, ноотропил, энцефабол, инстенон, фенибут и другие), которые назначают в виде курсов в течение 4—6 нед. В комплексном лечении энуреза у детей успешно используют и другие методы, в частности фитотерапию, физиотерапию, рефлексотерапию, психотерапию.

Энкопрез. Энкопрез — неспособность произвольно регулировать дефекацию. Встречается примерно у 17 % детей трехлетнего возраста и у 1 % детей четырехлетнего возраста.

Этиология:

• невротические реакции — выражение сопротивления обучению навыкам опрятности;

• сочетание недержания кала с запорами, имеющими хроническое течение.

Хронический запор встречается при:

• задержке стула из-за страха пользоваться туалетом;

• сопротивлении принуждению пользоваться горшком;

• болезненных анальных трещинах;

• врожденных аномалиях и их последствиях, например дефектах спинного мозга, состояниях после операции по поводу атрезии анального отверстия;

• болезни Гиршпрунга;

• гипотиреозе;

• нарушении питания;

• детском церебральном параличе;

• психических расстройствах у ребенка или в семье.

Лечение должно быть направлено на то, чтобы сделать режим дефекации управляемым.

Оно включает.

1. Установление режима опорожнения кишечника:

1) потребление адекватного количества жидкости и достаточного объема пищи;

2) определенная обстановка, способствующая дефекации, привычные для ребенка стимулирующие факторы;

3) обязательное применение ректальных свечей, клизм по 2 раза в день;

4) прием внутрь растительного масла по 15—30 мл утром натощак длительно;

5) высаживание ребенка на горшок 2 раза в день, максимум на 10 мин, предпочтительнее после еды.

2. «Безотходная» диета.

3. Лоперамид. Детям старше 8 лет — по 2 мг, но не более 8 мг/сут; 2— 8 лет — 0,04 мг/кг. Курс не более 2 дней.

4. Упражнения для промежности, эффективны при отсутствии органического дефекта.

Боль — это сторожевой пес здоровья.

Здоровье заключается в физиологической немоте внутренних органов.

Г.Н. Кассиль