23.4. Множественный врожденный артрогрипоз

Синдром (Q74.3), основным проявлением которого является ограничение подвижности в суставах в сочетании с их деформациями. Обычно поражаются дистальные суставы (голеностопные, лучезапястные), однако нередко наблюдается заинтересованность коленных и локтевых суставов. Мышечная слабость при артрогрипозе может носить как неврогенный, так и миогенный характер. Термин «неврогенный артрогрипоз» изначально использовался для определения артро-грипоза, сочетающегося с признаками инфантильной спинальной амио-трофии. Подавляющее большинство таких случаев относится к спорадическим. Остальные случаи наследуются по аутосомно-рецессивному или X-сцепленному типу. При неврогенном артрогрипозе наиболее активная фаза болезни наблюдается во внутриутробном периоде. У тяжело пораженных новорожденных отмечаются дыхательные нарушения и расстройства глотания; часть из них погибает от аспирации. В более легких случаях выживаемость лучше, а слабость прогрессирует очень медленно или не прогрессирует вообще. Дыхательные расстройства и проблемы с кормлением в дальнейшем исчезают. Контрактуры представлены как в проксимальных, так и в дистальных суставах. У некоторых новорожденных определяются сопутствующие микрогнатия, высокое небо, лицевые аномалии, которые напоминают таковые при синдроме Эдвардса (трисомии-18). У некоторых детей с неврогенным артрогрипозом обнаруживаются аномалии развития переднего мозга. Также бывают сочетания с менингомиелоцеле, микроцефалией и психической задержкой. Синдром миогенного артрогрипоза может наблюдаться при миопатии с диспропорцией типов волокон, врожденных миодистрофиях, миотонической дистрофии, миастенических синдромах, дефиците фосфофруктокиназы.

Диагностика. Гистологическое исследование мышц обнаруживает характерные признаки денервации и реиннервации. Могут быть выявлены проявления миопатии: повышение доли коллагеновых волокон и жировой ткани, хаотичность расположения волокон среднего размера, фиброз капсул мышечных веретен. У детей с микроцефалией МРТ головы обнаруживает различные пороки развития головного мозга.

23.5. Воспалительные миопатии

Воспалительные миопатии (G72.4, G73.4) представляют собой гетерогенную группу заболеваний, при которых мышечная слабость сопряжена с поражением мышц воспалительного характера, обусловленным инфекционными и иммунопатологическими факторами. К воспалительным миопатиям относят полимиозит, дерматомиозит, миозит с внутриклеточными включениями, гранулематозный миозит, миозит при вирусных, бактериальных и паразитарных инфекциях, миопатию при саркоидозе и некоторые другие формы.

Дерматомиозит. Этиология и патогенез. Дерматомиозит является системной иммунозависимой ангиопатией, при которой наблюдаются сосудистые окклюзии и инфаркты, приводящие к развитию всех характерных патологических изменений в мышцах, соединительной ткани, коже, желудочно-кишечном тракте и нервных волокнах. Важное значение имеют образование антител и иммунных комплексов и активация системы комплемента. В состав периваскулярного инфильтрата наряду с

Т-лимфоцитами, которые в подавляющей своей части имеют отношение к

Т-хелперам, входят В-лимфоциты и плазматические клетки.

Клиническая картина. Пик заболеваемости падает на возраст 5—10 лет, но описаны случаи и более раннего начала болезни до достижения

4-месячного возраста. Первоначальные симптомы могут возникать как малозаметно, постепенно, так и молниеносно. Скрытое начало характеризуется лихорадкой, недомоганием и утратой аппетита (анорексией). Мышечная слабость в это время может отсутствовать. Такие неспецифические симптомы могут сохраняться в течение недель и месяцев, что наводит на мысль о персистирующей инфекции. У большинства детей дерматит предшествует симптоматике миозита. Сыпь вначале локализуется на верхних веках и имеет вид эритемы с очагами нарушенной пигментации и отеком. Затем она распространяется вокруг глаз и на область щек. Эритема и отек на разгибательных поверхностях межфаланговых, локтевых и коленных суставов развиваются позже. Со временем кожа становится атрофичной и шелушащейся. Миопатические изменения включают проксимальную слабость, мышечную ригидность и боль. Слабость генерализуется и быстро развиваются сгибательные контрактуры, которые вызывают деформацию суставов. Вызывать сухожильные рефлексы становится все труднее, а затем они исчезают. У 60 % больных обнаруживаются кальцификаты в подкожной клетчатке, особенно под теми областями кожи, где нарушена пигментация. В тяжелых случаях множественных кальцификатов, для которых применим термин «универсальный кальциноз», они дают эффект «брони» при рентгенографии. У некоторых детей ведущим начальным симптомом является мышечная ригидность, а кожные и миопатические симптомы выражены не столь ярко. Инфаркты желудочно-кишечного тракта в терминальных стадиях болезни в прошлом приводили к смерти. Летальность при дерматомиозите в настоящее время снизилась и составляет менее 5 %, что связано с совершенствованием методов лечения. У более чем 30 % взрослых с дерматомиозитом в дальнейшем выявляются злокачественные новообразования, однако до 16-летнего возраста риска развития рака при дерматомиозите нет.

Диагностика. Сочетание лихорадки, сыпи, миалгии и слабости свидетельствует в пользу диагноза дерматомиозита. На ранних стадиях течения болезни уровень КФК обычно повышен. Во время активного дерматомиозита ЭМГ покоя выявляет повышение активности введения иглы, фибрилляции и положительные острые волны; при мышечном напряжении регистрируются укороченные низкоамплитудные полифазные потенциалы. Мышечная биопсия обнаруживает атрофию миофибрилл на периферии пучков волокон. Капиллярные некрозы вначале возникают по периферии мышечного пучка и вызывают ишемию прилежащих миофибрилл. Наиболее выраженная атрофия наблюдается по периферии тех пучков, которые соприкасаются с большими фасциальными футлярами. Волокна I и II типов (тонические и фазические) поражаются в равной степени.

Лечение. Воспалительный процесс обнаруживает признаки активности в течение приблизительно 2 лет. Кортикостероидная терапия может снизить активность воспалительного процесса и привести к уменьшению симптоматики, но сама по себе не приводит к излечению болезни. Наилучшие результаты достигаются, когда кортикостероиды назначают на ранних стадиях болезни, в высоких дозах и применяют длительно. Препаратом выбора служит преднизолон. Начальная его доза дается из расчета 2 мг/кг в сутки, но не выше 100 мг/сут. Температура тела часто нормализуется в течение первых 48 ч от момента начала терапии. Иногда уровень КФК возвращается к норме на 2-й неделе лечения параллельно с заметным увеличением силы мышечного сокращения. В этом случае дальнейший прием преднизолона может осуществляться по схеме через день и в той дозе, которая позволит снизить частоту и тяжесть побочных эффектов длительной стероидной терапии. Терапия преднизолоном одинаково эффективна при приеме препарата ежедневно или по схеме через день, но только в тех случаях, когда сохраняется высокая его доза и лечение не прерывается. Когда сила мышц нарастает, начальная доза преднизолона, который принимается через день, может снижаться на 10 % в месяц в течение 5 мес. Дальнейшее уменьшение дозы преднизолона допустимо лишь на 5 % в месяц. При решении вопроса о снижении дозы кортикостероидов недопустимо ориентироваться лишь на снижение активности КФК, поскольку в ряде случаев заметное увеличение мышечной силы наступает только через 1—2 мес после того как содержание фермента уже уменьшилось, т.е. ведущим критерием снижения дозы кортикостероидов служит позитивная клиническая динамика. У большинства больных поддерживающая доза преднизолона, принимаемого по схеме через день, которая необходима для нормализации силы мышечного сокращения и нормализации концентрации КФК, составляет 25 % от стартовой дозы.

Динамика кожной сыпи при лечении преднизолоном различна: у некоторых больных сыпь полностью исчезает, но у большинства остаются рубцовые изменения кожи. Дозу преднизолона не следует увеличивать

каждый раз, когда возрастает активность КФК. Хотя повышение концентрации КФК служит маркером активности дерматомиозита и может предшествовать обострению заболевания, необходимо помнить, что у многих больных отмечаются существенные колебания активности фермента в плазме крови во время лечения преднизолоном, что не является отражением истиной динамики патологического процесса. Во время лечения возможно развитие побочных эффектов кортикостероидов, поэтому длительная терапия заболевания требует организации тщательного контроля за функцией желудочно-кишечного тракта. Для защиты слизистой оболочки желудка может потребоваться назначение хлорида калия и блокаторов Н₂-рецепторов. Серьезным осложнением длительной терапии является развитие стероидной миопатии, которая может быть расценена как обострение основного заболевания. Причем это осложнение может возникнуть даже при использовании невысоких доз преднизолона, а продолжительность его приема может составлять от 1 мес до 5 лет, что свидетельствует об индивидуальной чувствительности больных к кортикостероидам. Отличить развивающуюся стероидную миопатию, которая диктует необходимость отмены преднизолона, от обострения дерматомиозита, при котором доза преднизолона должна быть повышена, по клиническим критериям довольно сложно. При стероидной миопатии, как правило, страдают проксимальные отделы конечностей, причем в большей степени ноги. Развиваются выраженные атрофии. При стероидной миопатии активность КФК обычно не увеличивается; могут возникать системные проявления гиперкортицизма. У большинства детей с дерматомиозитом при лечении отмечается отчетливое улучшение, и они выглядят клинически здоровыми уже через 3 мес. Тем не менее терапия преднизолоном должна быть продолжена в течение 2 лет. Если лечение прервано преждевременно, то, как правило, неизбежны рецидивы болезни. У детей, которые получали неадекватное лечение, чаще развиваются кальциноз и контрактуры. В дополнение к лечению преднизолоном для профилактики контрактур требуется правильно организованная программа физической реабилитации. Необходима дыхательная гимнастика, тогда как от применения массажа в активной фазе болезни следует воздержаться. Благоприятный исход лечения наблюдается у 80 % детей, больных дерматомиозитом, при условии, что терапия преднизолоном в высокой дозе начинается в первые 4 мес от момента начала болезни. Больным, у которых отмечается резистентность к терапии высокими дозами преднизолона или его непереносимость, показано пероральное назначение цитостатиков: метотрексата в дозе от 10 до 20 мг/м² поверхности тела 2 раза в неделю или азатиоприна в дозе 50—150 мг/сут. Во время терапии необходим регулярный контроль за функцией печени и клеточным составом крови.

В ряде случаев назначают комбинацию кортикостероидов и цитостатиков, которая позволяет добиться необходимого клинического эффекта, избежав неблагоприятного влияния длительной терапии преднизолоном в высоких дозах. Показан позитивный эффект пульс-терапии в виде внутривенных капельных инфузий до 1 г метипреда, после которой переходят на комбинацию преднизолона по схеме через день и азатиоприна ежедневно. В случаях, когда имеется резистентность к терапии

кортикостероидами или их прием ограничен из-за побочного действия, может быть использован плазмаферез или курс внутривенных инфузий иммуноглобулина. В качестве крайней меры лечения применяют облучение лимфоидной ткани или всего тела. Когда болезнь переходит в неактивную стадию, обострений обычно не возникает. Если в позднем периоде сохраняется некоторое прогрессированиепроцесса или наблюдается рецидив симптомов, то проводят дополнительный одногодичный курс

кортикостероидов.

Полимиозит. Этиология и патогенез. Этиология в большинстве случаев остается неизвестной. Предполагается, что в патогенезе играют роль клеточные и гуморальные иммунопатологические механизмы, что подтверждается нередким развитием заболевания на фоне аутоиммунных процессов (системная красная волчанка, узелковый периартериит, ревматоидный артрит, склеродермия), а также хорошим эффектом кортикостероидов и иммунодепрессантов. Ведущим фактором, как полагают, является клеточно-опосредованная цитотоксическая реакция, реализуемая

Т-лимфоцитами, которые сенсибилизированы к поверхностным антигенам мышечных волокон.

Клиническая картина. Полимиозит обычно возникает в зрелом возрасте (45—55 лет). Полимиозит без признаков поражения других органов-мишеней до пубертатного возраста встречается нечасто. Заболевание у детей похоже на взрослую форму болезни. Однако обычно у детей полимиозит (как и дерматомиозит) не связан со злокачественными новообразованиями. Заболевание начинается с симметричной проксимальной мышечной слабости, которая развивается постепенно, исподволь, а патологические проявления становятся заметными через недели и месяцы. У больного могут наблюдаться периоды стабилизации и даже ремиссии, что может приводить к ошибочной диагностике конечностно-поясной миодистрофии. Лихорадки и миалгии не отмечается. Частый признак болезни — слабость сгибателей шеи («свисающая голова»). Характерны дисфагия и приступы удушья, тогда как дисфония встречается реже. Постепенно слабость распространяется и на дистальные отделы конечностей. Выраженность парезов варьирует, а в тяжелых случаях развивается тетраплегия. Изредка слабость ограничивается лишь дистальными группами мышц, наружными мышцами глаза или лицевой мускулатурой.

При хроническом течении болезни постепенно нарастают мышечные атрофии; возможно формирование контрактур. Сухожильные рефлексы вызываются на ранних стадиях болезни и становятся низкими, когда уменьшается мышечная масса. Однако сухожильные рефлексы практически никогда не исчезают полностью. Этот важнейший дифференциально-диагностический признак позволяет исключить наличие у больного полиневропатии. В некоторых случаях начало может быть острым; выраженная мышечная слабость развивается в течение нескольких дней. В этих случаях первоначально возникает общее недомогание, а мышечной слабости сопутствуют миалгии в мышцах плечевого пояса и болезненность этих мышц при пальпации. Атрофии мышц лишь очень легкие или отсутствуют. Часто при рентгенографии в мышцах обнаруживаются кальцификаты. Для полимиозита взрослых типичны сердечно-легочные осложнения, однако они не характерны для детской формы болезни.

Диагностика. Неизменного повышения уровня КФК не наблюдается, тогда как ЭМГ-исследование практически всегда выявляет типичные признаки и миопатического, и неврогенного процессов. Мышечная биопсия может обнаруживать различные патологические отклонения, а периваскулярная воспалительная инфильтрация наблюдается далеко не всегда, поэтому отсутствие клеточных инфильтратов в образцах биоптатов не исключает диагноз полимиозита. С другой стороны, наличие инфильтратов не указывает однозначно на наличие полимиозита, поскольку они могут быть вторичным признаком при заболеваниях, сопровождающихся выраженным рабдомиолизом, а также могут наблюдаться при лицелопаточно-плечевой миодистрофии и при боковом амиотрофичсском склерозе.

Лечение. Для лечения полимиозита используется такая же схема, как и при дерматомиозите. Время позитивного ответа на кортикостероидную терапию при полимиозите, к сожалению, не столь определенно, как при дерматомиозите. Больным, которые резистентны к кортикостероидам, показаны цитостатики (метотрексат). Плазмафсрез и внутривенные введения иммуноглобулина являются оправданными альтернативными методами лечения при недостаточной эффективности общепринятой терапии.

Острый инфекционный миозит. Развитие острого миозита может следовать за гриппом или другой респираторно-вирусной инфекцией. Как правило, продромальные респираторные симптомы вирусной инфекции сохраняются от 1 до 7 дней, а именно до того момента, когда появляются интенсивная симметричная боль и слабость в мышцах. В тяжелых случаях в течение 24 ч может возникнуть обездвиженность больного. Хотя слабость является распространенной, но проксимальные мышечные группы поражаются тяжелее, чем дистальные. Мышцы обнаруживают повышенную чувствительность к пальпации. Сухожильные рефлексы сохраняются. Уровень К.ФК обычно более чем в 10 раз превышает верхнюю границу нормы. Почти немедленно вслед за развитием миозита наблюдается его спонтанное обратное развитие. В худшем варианте требуется от 2 до 7 дней постельного режима для исчезновения болевого синдрома, после чего больной полностью выздоравливает.