Глава 33 реабилитация детей с поражениями нервной системы

Заболевания нервной системы имеют высокую степень инвалидизации, снижают качество жизни, возникают у детей и лиц трудоспособного возраста.

Инвалидность с детства устанавливается в тех случаях, когда она наступила в результате врожденных болезней, вследствие заболевания или травмы в возрасте до 16 лет (у учащихся до 18 лет) и до начала трудовой деятельности. Больные детским церебральным параличом являются инвалидами с детства.

Различают абилитацию — воспитание неразвитых функций у ребенка и реабилитацию — восстановление утраченных функций в результате заболевания.

Типовая реабилитационная программа состоит из следующих направлений:

• медицинской реабилитации (средства лечения: кинезиотерапия, ЛФК, массаж, электрофизиолечение, психотерапия, медикаментозные и другие средства);

• программы бытового приспособления, которые направлены на развитие навыков самообслуживания: принятия пищи, одевания, соблюдения гигиенических процедур. Эта деятельность требует в некоторых случаях специальной подготовки и обучения пользованию специальными непроливающими чашками или столовыми приборами со специальными ручками, другими сконструированными для инвалидов приспособлениями. Программа включает овладение некоторыми нужными в повседневной жизни занятиями (приготовление пищи, уборка жилья и т.д.);

• рекреационной программы, включающей домашние игры на воздухе с использованием соответствующего оборудования. Цель программы — дать возможность для осуществления полноценных развлечений, улучшить социальные навыки, наполнить жизнь инвалида новыми ощущениями, новым опытом;

• программы профессиональной подготовки, состоящей из предпрофессиональной подготовки по выполнению основных трудовых навыков, профессиональной ориентации с учетом возможностей развития интеллектуальных и моторных функций;

• программы коррекции речи и слуха: оценка развития этих функций, логопедическая работа, развитие способностей к вербальному общению, тренировка слуха, применение слуховых аппаратов. Цель программы — терапия дефектов речи и слуха, развитие способности к общению;

• психологической программы: оценка уровня интеллекта, личностного развития и общих способностей; консультирование по личностным, эмоциональным проблемам; психотерапия, диагностика нарушения способности к обучению; участие в планировании и проведении образовательных и профессиональных программ; консультирование родителей. Цель программы — определить способности и потребности, помочь в решении индивидуальных психологических проблем;

• программы социальной помощи, включающей изучение домашнего окружения инвалида, его семейных взаимоотношений, периодические беседы с родителями для сотрудничества и удовлетворения нужд пациента, организацию доступных методов восстановительного лечения в домашних условиях для отдельных групп родителей; организацию использования местных ресурсов. Цель программы — усилить вовлеченность семьи ребенка с нарушенными возможностями, помочь решить практические и личностные проблемы;

• образовательной и тренировочной программы, состоящей из развивающих ребенка мероприятий, начиная с младенчества, программы подготовки к школе, специального обучения. Цель программы — свести до минимума нарушения обучения, развить социальные, интеллектуальные навыки и умения.

Важным условием адекватной помощи инвалидам является непрерывное ведение их с момента рождения и до достижения взрослого возраста.

Цели и задачи реабилитации. Реабилитация достигается сочетанным применением реабилитационных мероприятий, составляющих единый комплекс для детей с нарушенными когнитивными функциями.

План восстановительных мероприятий в детской неврологии разрабатывают, исходя из следующих требований:

• реабилитационные мероприятия должны начинаться возможно раньше;

• они должны осуществляться непрерывно, последовательно и преемственно;

• их выполнение должно быть комплексным, с участием медицинских работников, психологов, педагогов, юристов и др.;

• при составлении плана необходимо учитывать индивидуальные особенности личности реабилитируемого и течения у него патологического процесса, в том числе его психосоциальных, биологических особенностей, семейно-бытовой обстановки.

Место реабилитации в неврологии.

Особое, даже исключительное место, которое занимает реабилитация в неврологии, объясняется тем, что у данной категории больных заболевание переходит в хроническую стадию или поддается лечению только при устранении остаточных явлений, компенсация которых происходит в результате целенаправленной и продолжительной реабилитационной программы. Исследование функций нервной системы и выяснение компенсаторных возможностей ее отдельных систем позволяют выработать более эффективную реабилитационную методику для каждого отдельного, конкретного больного. Современная нейрореаби-литация тесно связана с принципом активного участия самого больного, поэтому пассивные методы, при которых больной только получал лечение, утрачивают свои позиции.

Следующее правило, которое нередко недооценивается, но имеет фундаментальное значение для получения хороших результатов, заключается в требовании как можно раньше начинать реабилитационные мероприятия. Раннее начало терапии важно не только с точки зрения морфологии, то есть как профилактика возможных дегенеративных изменений в периферических тканях, но в равной степени и потому, что центральная нервная система реагирует на изменившиеся условия функциональной перестройкой, которая быстро фиксируется в претерпевшей патологические изменения моторной системе и потом с трудом поддается устранению — принцип «минимального обеспечения функций» по П.К. Анохину. Фиксация реакций торможения и развития синкинезий затягивает на длительное время функциональное восстановление или даже вообще исключают достижение оптимальных результатов.

Основываясь на этих положениях в лечении двигательных расстройств, возникающих при повреждении нервной системы, применяются различные методы реабилитации.

Метод нервно-мышечного проприоцептивного облегчения (активная кинезиотерапия) и его патогенетическое обоснование при заболеваниях с неврологическим двигательным дефицитом. Кинезиотерапия — термин, обозначающий лечение через движение. Применение метода кинезиотерапии в неврологии предусматривает использование возможной двигательной активности больного и естественной моторной функции человека для лечения и реабилитации.

Перед кинезиотерапией ставятся следующие задачи:

• подавить патологические двигательные реакции больного и урегулировать безусловнорефлекторную деятельность;

• улучшить координацию движений — элементы основной двигательной деятельности;

• стабилизировать прямое положение тела, обучить самостоятельному стоянию и ходьбе и улучшить общую двигательную активность пациента;

• совместно с трудотерапией обучить самообслуживанию и усвоению основных видов бытовой деятельности в соответствии с умственным развитием и возрастом больного.

Кинезиотерапия имеет 2 раздела: I — активная кинезиотерапия; II — пассивная кинезиотерапия.

Под активной кинезиотерапией подразумевается активное и сознательное участие больного в лечении. К такому виду кинезиотерапии могут быть причислены специализированные кинезиотерапевтиче-ские методы: проприоцептивное нервно-мышечное облегчение, система йоги, пулитерапия (оказание сопротивления сокращению отдельных мышечных групп тяжестью сверху).

Пассивная кинезиотерапия охватывает формы и средства, в которых больной участвует пассивно, не применяя волевых движений. Движение осуществляет другое лицо или специальные аппараты и приспособления, имитирующие обыкновенное физиологическое движение. К пассивной кинезиотерапии должно быть отнесено и воздействие на отдельные ткани и части человеческого тела (массаж, мануальные манипуляции, механотерапевтические процедуры, подводный массаж и др.).

Активная кинезиотерапия может быть причислена к группе неспецифических терапевтических факторов, изменяющих общую реактивность, повышающих неспецифическую резистентность, разрушающих патологический двигательный стереотип и создающих новый, стимулируя необходимую для этого адаптацию.

Для компетентного использования кинезиотерапевтических средств с наибольшей их эффективностью необходимы знания патогенеза заболевания, четкое представление о том, какие задачи в комплексном лечении могут быть решены с помощью предлагаемого метода, показаний и противопоказаний для его применения.

За последние 30 лет было создано много методов моторного переобучения больных при неврологических заболеваниях. Из них наиболее широкое распространение в практике получил метод проприоцептивного нейромышечного облегчения, предложенный доктором Германом Кабатом (1950, 1953, 1977) и его сотрудниками из Сан-Франциско.

Метод Кабата можно с успехом использовать при травмах спинного мозга и при ДЦП. При более тяжелых повреждениях, таких как травма спинного мозга, целесообразно начать с«облегчения» при помощи патологических рефлексов: рефлексы спинного автоматизма (тройное сгибание голеностопного, коленного и тазобедренного суставов) могут укрепить и усилить активные движения нижних конечностей, а тонические шейные рефлексы — движения рук. Посредством соответствующего раздражения, нанесенного терапевтом, вызывают патологический рефлекс и его используют для усиления слабого активного движения. Постепенно, путем повторения этого сочетания, усиливают активный компонент. Раздражения, вызывающие патологический рефлекс, ослабляют, стараясь полностью устранить его и сохранить только волевое движение.

В процессе восстановления необходимого двигательного стереотипа, нарушенного при повреждении нервной системы, следует придерживаться 4 основных стадий двигательного контроля, обусловленных онтогенезом: мобильность, стабильность, контролируемая мобильность и ловкость.

Стабильность содержит 2 ступени двигательного развития — тоническое напряжение и коконтракцию.

Наиболее ярким примером тонического напряжения мускулатуры является положение лежа на животе. Тоническое поддерживание такого положения обеспечивается чувствительностью к растяжению. Этим готовится вторая ступень стабильности — ко-контракция.

Коконтракция — это одновременное статическое напряжение антагонистических групп мышц для стабилизации нагрузки на тело.

Обе ступени стабильности — тоническое напряжение и коконтракция способствуют развитию двигательного контроля в краниокаудальном направлении.

В процессе тренинга экстензоров головы и шеи больного необходимо использовать положение лежа на животе (парение). В положении парения на животе можно осуществлять работу с экстензорами верхней части туловища, мышцами проксимального отдела верхних конечностей.

Как только у больного достигнута в данном положении необходимая степень чувствительности к растяжению, можно переходить к следующей ступени двигательного развития — коконтракции.

В этой стадии двигательного контроля необходимо положение больного лежа на животе с опорой на локти (для верхней части туловища и проксимального отдела верхних конечностей) и положение стоя на четвереньках (для нижней части туловища и проксимального отдела нижних конечностей).

Контролируемая мобильность — это умение вращать тело по продольной оси; оно путем поворота туловища в положении лежа на животе с опорой на локти вначале в небольшом, а затем медленно увеличивающемся радиусе действия. Такое расширение движений обозначается как «движение качелей». Качание улучшает реакцию равновесия и проприоцептивные реакции.

Во время качания проксимальная мускулатура развивает «динамическую стабильность», которая является предпосылкой к ловкости, завершающей ступени двигательного контроля.

В дальнейшем используются положения на четвереньках. При этом растяжение экстензоров облегчает коконтракцию нижней части тела и бедер. Перенос тяжести на нижние конечности является чрезвычайно важным для устойчивости в тазобедренных суставах и стимуляции глубоких ротаторов бедра, что в конечном итоге ведет к стабильности положения тела и конечностей.

Осуществление переноса тяжести на верхние конечности и верхнюю часть туловища идет с увеличением нагрузки на все суставы, и это определяет в дальнейшем возможность полной флексии в положении лежа на спине, способность к переворачиванию и сидению, а также дальнейший аспект перцептивных упражнений. Между III и IV ступенями двигательного контроля имеется промежуточная стадия — статодинамической активности. В этой ступени отрабатывается уменьшение базы опоры за счет поднимания одной конечности.

Ловкость — это высшая ступень двигательного контроля. Двигательная активность, связанная с ловкостью, требует нормальных механизмов рефлекторного поддержания позы туловища и реакции равновесия для поддержания необходимого тонуса скелетной мускулатуры при движении конечностей в пространстве.

При выполнении движений в стадии ловкости дистальные отделы конечностей подвижны, а проксимальная мускулатура обеспечивает им динамическую стабильность. Динамическая стабильность проксимальных отделов конечностей тренируется на предыдущих стадиях контролируемой мобильности, в положениях лежа на животе, на спине и на четвереньках.

Динамическая стабильность создает основу для попеременного сокращения мышц от дистальных отделов к проксимальным, обеспечивая этим составные части ловкости — хватание предметов и передвижение в пространстве.

Несмотря на то что многие неврологические больные обнаруживают похожий неврологический дефицит, выраженный чаще всего в форме нарушения мышечного тонуса, в кинезиотерапии имеется достаточно вариантов для того, чтобы сделать лечение каждого больного индивидуальным.

При этом необходимо учитывать, что на степень восстановления функций могут влиять как этиология заболевания, вызвавшего неврологический двигательный дефицит, так и время, прошедшее с момента его возникновения, локализация очага поражения и степень его деструкции. Для результатов лечения имеет также значение возраст больного и степень поддержки его семьей. Следует выяснить также динамику восстановления неврологического дефицита к моменту начала кинезиотерапии.

В процессе лечения двигательных нарушений методом кинезиотерапии особое значение придается последовательности применения в тренинге поз и видов движений с учетом онтогенетического развития (табл. 33.1).

Терапевтические методы на стадиях двигательного контроля. Каждая стадия (ступень) отрабатываемого движения при кинезиотерапии имеет свои специфические задачи. Так, на I стадии мобильности задачей является достижение у пациента способности к началу движения.

При отработке II стадии двигательной активности — стабильности — следует добиваться сближения сокращающихся мышц при наличии определенного сопротивления.

Достигнутая стабильность может быть поддержана и развита способами «чередующаяся изометрия» и «ритмичная стабилизация», подкрепленными экстероцепторными раздражениями.

При отработке III стадии — контролируемой мобильности — нужно стремиться выработать у пациента способность осуществлять ротационные движения туловища, двигаться или раскачиваться в позициях несения массы тела. Это требует совместных действии обеих сторон тела, что затруднительно для больного с гемиплегией.

Как известно, ротационные движения головы, шеи и туловища требуют перекрещивания движений по средней линии, что затрудняется дефицитом перцепции. Если в позициях несения массы тела исполняется раскачивание в увеличивающейся амплитуде, то тем самым развиваются реакция равновесия, а также способность удерживать определенную позу.

Упражнения, выполняемые в промежуточной статико-динамической стадии, производят попеременно здоровой и больной конечностью, что способствуют развитию дальнейшего постурального контроля. Увеличение сопротивления путем использования массы тела делает одностороннее сохранение позы труднее, чем предшествующие приемы двигательного

Таблица 33.1. Тренинг с учетом нормального онтогенетического развития двигательного контроля

Возраст, в месяцах жизни	Вегетативная нервная система	Кранио-каудальное развитие интеграции патологических рефлексов	Корково-стволовый контроль	Прокси- мально-дистальное развитие	Положение тела в процессе тренинга
			Развитие тонуса	Двигательный контроль
0-3	Симпатическая часть	Спинально-тоническое	Флексия	Мобильность	Положение на спине
3-5	Парасимпатическая часть	Реакция стояния	Экстензия	Стабильность поддерживается тонически	Лежа на спине — флексия, лежа на животе — полная экстензия
4-6				Стабильность коконтрак-ции	Лежа на животе — опора на локти, повороты
6-8		Защитное выпрямление	Взаимодействие антагонистов	Контролируемая мобильность, ловкость	Положение на четвереньках, положение сидя
8-10				Ловкость	Поза «медведь»
10-12				Ловкость	Положение стоя, ходьба

контроля, которые предусматривают двустороннюю нагрузку.

При отработке двигательного контроля на стадии ловкости пациент должен быть подготовлен к продолжению движений путем приспособления. Ловкость требует достаточного контроля туловища, так что пациент должен приспособить положение тела к движению конечностей. Конечная стадия отрабатываемой двигательной активности — ловкость — означает проксимальную двигательную стабильность, способствующую управлению движениями конечностей и их правильной последовательности при соответствующей скорости и заданном направлении движения.

Начало контроля за состоянием тела, как и конечностей, достигается в позициях, которые имеют высокую степень биомеханической поддержки.

Контроль туловища достигается путем различных упражнений. Методы работы на конечностях пациента выбираются с учетом того, что вначале восстанавливаются функции проксимальных, а затем дистальных сегментов конечностей. В соответствии с общепринятым принципом лечения надо избегать синергических движений, но в некоторых случаях реабилитолог решается на это для облегчения движений, если гипотония конечности сохраняется длительное время. Нормализацию движений конечностей нужно начинать развивать с несинер-гических, малоутомительных приемов флексии-экстензии: флексия-экстензия для верхней конечности и экстензия-флексия — для нижней. В приемах для туловища, при которых конечности имеют контакт друг с другом, надо использовать сенсорный ввод от здоровой конечности. Последовательность терапевтических методов обеспечивает интеграцию рефлексов и поддержку нормальных статико-динамических реакций. Ротация тела, которая является в каждой позиции эффективным упражнением и, по-видимому, снижает влияние тонических рефлексов, одновременно способствует установочным реакциям. Ротация туловища может быть применена также для того, чтобы сохранить примитивные виды движения и повысить функцию сегментарного аппарата.

Если непарализованная конечность выполняет упражнения в содружестве с парализованной стороной, то непосредственной реакцией бывает облегчение движений противоположной парализованной стороны, особенно проксимальных ее отделов.

Для всех пациентов важной целью является развитие способности достигать возвратного движения антагонистической мускулатуры конечностей и тела. Способность выполнить равномерное обратное движение с минимальной временной задержкой между возвратом требует равновесия тонуса между антагонистическими мышечными группами.

Перечисленные методы способствуют также восстановлению вегетативного гомеостаза, повышению парасимпатического контроля, что помогает развитию равновесия между имеющимися антагонистическими системами.

Формирование двигательной активности. Развитие двигательной активности в положении сидя. В положении сидя можно облегчить контроль головы и шеи, жизненно важные функции (глотание, жевание) и функцию мимических мышц. Применение зеркала может улучшить реакции, если отсутствуют другие сенсорные раздражители.

Тактильные раздражения идущие от ягодиц, бедер, являются помощью для пациента при сохранении им вертикального положения. Мануальный контакт, определяемый точками опоры туловища, улучшает как тактильный, так и проприоцептивный ввод сенсорного раздражения.

Различные виды отрабатываемых движений в положении сидя могут быть связаны со стадиями двигательного контроля. Стабильность в положении сидя может быть осуществлена с помощью или без помощи верхних конечностей. Без поддержки рук требуется больший контроль над туловищем. Коконтракция достигается путем нагрузки на руки либо мануальным сопротивлением. Контролируемая мобильность достигается либо за счет качания на опорных руках, либо движением туловища без опоры на руки. Двигательный контроль достигает уровня ловкости, как только освобождаются верхние конечности. Необходимый для этого контроль туловища называется динамической стабильностью, которая обеспечивает стабильную, но постоянно меняющуюся в ответ на движение конечностей площадь опоры.

В процессах стабилизации и контролируемой мобильности туловища следует делать акцент на флексию, экстензию туловища, перенос массы тела на одну сторону, ротацию или диагональную комбинацию этих движений. Улучшение контроля за положением туловища является целью для пациентов с дисфункцией ЦНС и ортопедическими проблемами. У пациентов с дисфункцией ЦНС недостаточный контроль за туловищем является обычно результатом нарушения равновесия и тонуса. У отдельных пациентов с повышенным тонусом флексоров дополнительно к сопротивлению при повороте лежа на спине нужно делать акцент на экстензию с ротацией, и, наоборот, пациентам с повышенным тонусом экстензоров необходимы флексорные движения. Больные с гипотонией мышц нуждаются вначале в изометрическом укреплении мускулатуры туловища, которое может быть достигнуто в результате стабилизационных мероприятий в положении сидя. При возможном свободном балансировании в положении сидя нужно использовать постоянное наращивание нагрузок. За упражнениями, поддерживающими стабилизацию, следуют движения контролируемой мобильности за счет увеличения амплитуды движений, что улучшает восприятие положения тела и способствует развитию реакции вставания и равновесия.

Развитие двигательной активности в положении лежа на животе с опорой на локти. В этой позиции все тонические постуральные экстензоры сжимаются изометрически против силы тяжести и теоретически повышается чувствительность к растяжению их мышечных веретен. Пациенты с ограниченной подвижностью туловища и тазобедренных суставов не могут осуществить полную экстензию. В таких случаях следует применять положение лежа на спине, лежа на боку или сидя с опорой.

Позицию лежа на животе с опорой на локти нужно использовать для получения полной экстензии, так как экстензоры, восприимчивые к растяжению, вызывают возбуждение центростремительных импульсов, идущих от мышечных веретен типов А и Б. Это раздражение способствует сокращению мышц головы, шеи, локтей и плеча. Нагрузка в виде силы тяжести туловища усиливает сокращение глубоких тонических постуральных мышц.

При этом большая площадь опоры и низкий центр тяжести уменьшают потребность в реакции равновесия. Поддержка биомоторных факторов в положении с опорой на локти делает это положение подходящим для пациентов с ограниченными движениями.

Многие пациенты имеют повышенные рефлексы. Тонические рефлексы затылочной части головы также могут быть высокими. Экстензия шеи может вызвать у таких пациентов повышение тонуса верхних конечностей, наиболее выраженное в экстензорах.

Подобная поза, способствующая изменению положения головы, не допускающая изменения положения ног, может помочь пациенту использовать тонические рефлексы для стимуляции активных двигательных реакций.

Некоторые нейрофизиологические механизмы, возникающие в исходном положении с опорой на локти, зависят от силы тяжести, обусловленной сопротивлением экстензоров головы, шеи и верхней части туловища. В то же время мануальное сопротивление, оказываемое на лопатки и плечи, усиливает опорную работу постуральных мышц. Трапециевидная мышца приводится в положение растяжения нагрузкой на сухожилие. Оба фактора оказывают сдерживающее влияние на локтевые экстензоры.

При использовании положения лежа на животе с опорой на локти нижние конечности находятся в полной экстензии, что желательно для пациентов с гипотонией нижних конечностей или сгибательной спастикой. У пациентов с повышенным тонусом экстензоров при помощи сгибания коленей и поддержке голеней можно добиться желаемого результата. Ноги таким образом переходят из полной экстензии в комбинацию экстензии тазобедренного пояса и флексии коленей.

Постепенный тренинг стадий двигательного контроля в положении лежа на животе с опорой на локти полезен для пациентов с повреждениями спинного мозга, при наличии недостаточной проксимальной стабильности, равно как и для пациентов с церебральным параличом.

Изменяя мануальный контроль, можно использовать приемы для получения тонического напряжения и ко-контракции с помощью так называемой ритмической стабилизации и тем самым улучшить стабильность мышц головы, шеи и лопатки. Как только голова начинает подкреплять движение лопаток, появляется возможность использовать приемы для осуществления контролируемой мобильности. Применение позиции лежа на животе с опорой на локти обеспечивает пациентам контроль движения головы, шеи, верхней части туловища, лопаток и плеч. Растяжение постуральных мышц или массы тела может способствовать коконтракции.

Таким образом, в этой позиции:

• опора на локти обеспечивает большую площадь опоры и низкий центр тяжести. Суставы головы, шеи, лопатки и плеч находятся под прямым влиянием силы тяжести;

• в положении лежа на животе мышцы лопатки и плеча растягиваются, что облегчает коконтракцию;

• аппроксимация или компрессия локтя усиливает активность тонических мышц и глубоких ротаторов и может быть еще увеличена мануальным давлением на плечи;

• нижние конечности находятся в полной экстензии, пригодной для некоторых пациентов; для других это положение модифицируется коленной флексией;

• приемы для нижних конечностей могут быть целенаправленно использованы для осуществления двигательного контроля коленей;

• если опора на локти тяжела для пациента, то для улучшения проксимального контроля могут служить модифицированное положение стоя на четвереньках.

Развитие двигательной активности в положении стоя на четвереньках. Позиция стоя (стойка) на четвереньках следует в развитии движении за положением лежа на животе с опорой на локти. Стойка на четвереньках имеет меньшую площадь опоры, более высокий центр тяжести и включает больше суставов (локтевые, лучезапястные, нижней части туловища, тазобедренные и коленные). Чтобы сохранить положение на четвереньках, необходимо иметь достаточное равновесие, проприоцептивные и защитные разгибательные реакции.

В этом положении для получения контролируемой мобильности надо использовать раскачивание туловища в возрастающей амплитуде движений. Несущие массу тела суставы при этом увеличивают объем движений и повышают тонус; раскачивание вперед повышает тонус экстензоров, назад — флексоров.

Раскачивание в стороны и по диагонали способствуют отработке абдукции и аддукции конечностей, несущих нагрузку. Раскачиванием вперед и вправо достигается экстензия — аддукция — внутренняя ротация для правой верхней конечности, а для нижней правой конечности — экстензия — аддукция — внешняя ротация.

Статико-динамическая активность верхних и нижних конечностей увеличивает динамическую стабильность туловища и несущих конечностей. Для пациентов со сколиозом, которым требуется экстензия или флексия с ротацией, или боковой наклон, эти виды активности имеют особое значение.

Длительным растяжением экстензоров спины можно достигнуть расслабления мышц живота. Если стойка на четвереньках не возможна из-за недостаточной проксимальной стабильности мышц, то чувствительность к растяжению может быть повышена с помощью приемов экстензии в положении лежа на животе.

Подавляющее влияние на получение тонической реакции оказывается давлением на пателлярное сухожилие, а продолжительное растяжение четырехглавой мышцы показано пациентам с доминантой тонуса разгибателей.

Итак, стойка на четвереньках в сравнении с положением с опорой на локти имеет следующие характеристики:

• площадь опоры меньше, центр тяжести лежит выше и более активное участие принимают суставы верхних, нижних конечностей и туловища;

• изменение положения суставов обеспечивает объем мышечной коконтракции;

• позиция стойка на четвереньках требует от пациента более устойчивых и сложных двигательных реакций;

• данная позиция наиболее показана для пациентов, имеющих значительный неврологический двигательный дефицит.

Развитие двигательной активности в положении лежа на спине. Для получения нужных движений нижней части туловища можно использовать положение лежа на спине, стойку на коленях, на одном колене, приемы ротации.

С целью уменьшения возможной реакции повышения тонуса экстензоров в положении лежа на спине можно увеличивать флексию бедра и коленей и осуществлять нагрузку в основном на пятки.

Ротация нижней части туловища осуществляется исполнением флексий и экстензии в направлении ведущей конечности против силы тяжести.

Развитие двигательной активности в положении лежа на спине (упражнение «мостик»). Стабилизацию в положении лежа на спине с согнутыми в коленях ногами можно затруднять, изменяя угол бедренной и коленной флексии и степень мануального контакта.

Ротация нижней части туловища способствует пересечению средней линии мышц нижних конечностей и повороту антагонистов мышц нижней части туловища и нижних конечностей. «Мостик» представляет собой позицию для усиления ротации нижней части туловища. Таз приподнимается над площадью опоры, в результате чего приподнимается центр тяжести и уменьшается площадь опоры. Для сохранения этой позиции или для движения в ее рамках пациенту необходим контроль реакции равновесия.

В положении «мостик» люмбальные и бедренные экстензоры изометрически сжимаются в приближенной фазе, благодаря чему усиливается чувствительность к растяжению постуральных мышц.

«Мостик» (функциональный вид активности) служит улучшению мобильности больного. Разрабатываемые виды движений, связанные с «мостиком», могут быть использованы для улучшения контроля в фазе будущего стояния и при ходьбе. Многие решающие составные части ходьбы, включая движение таза вперед, вбок, ротацию, комбинацию нижних конечностей, экстензию бедра и флексию колена, могут быть осуществлены в этой позиции. Эти движения можно делать по отдельности и комбинированно. Сначала рекомендуется использовать изометрические приемы, такие как ритмическая стабилизация и альтернирующая изометрия, а затем ротацию в медленном темпе.

Работая с помощью определенных приемов в сагиттальной и фронтальной плоскостях, можно получить ко-контракцию раньше, чем возможность активно перемещать таз; тем самым можно подготовиться к ходьбе, когда масса тела распределяется на туловище и ноги.

Эксцентрический контроль в положении «мостик», которого добиваются сопротивлением давлению вниз на область таза (против активного движения пациента вверх), является подготовкой к «усаживанию» пациента.

Требования могут варьировать с учетом установления мануального контакта с таза на колени и голеностопные суставы. Оказанное на область колена сопротивление может обеспечить симметричную или асимметричную абдукцию или аддукцию бедер. Изометрическое сопротивление может быть по диагонали для усиления активности четырехглавых и задней группы мышц голени. Стабильность достигается изометрическими контракциями, а контролируемая мобильность изотоническими движениями.

В положении стойка на коленях нагрузка ложится на колени, четырехглавая мышца находится в длительном растяжении, так же, как и в положении «мостик».

Позиция для отработки контролируемой мобильности и подготовки пациента к ходьбе — это «стойка медведя». При этом нагрузка на нижние конечности осуществляется через все суставы. Вследствие того, что у детей опора маленькая, а центр тяжести расположен высоко, необходима отработка реакций равновесия. Нагрузка на верхние конечности в этой позе производится через сгибание плеча на 30—60°, что увеличивает базу опоры и улучшает двигательный контроль верхних конечностей. Нижняя конечность в позе «стойки медведя» находится в положении сгибания бедра с экстензией и тыльным сгибанием стопы, четырехглавые мышцы — в сближенном состоянии, а икроножная и камбаловидная — в продолжительном растяжении. «Стойка медведя» является завершающей фазой тренинга для пациентов с нарушенным двигательным стереотипом. Она предшествует стоянию и ходьбе.

Ходьба — это цикличное движение, связанное с отталкиванием тела от опорной поверхности и перемещением его в пространстве. Циклом движений в ходьбе является двойной шаг, который состоит из двух одиночных шагов: одного, произведенного одной ногой, и другого, произведенного другой ногой. Каждый одиночный шаг в свою очередь состоит из двух простых шагов: заднего и переднего. Задний шаг — это та часть одиночного шага, в котором нога находится сзади фронтальной плоскости, проходящей через туловище, а передний шаг — это та часть одиночного шага, в котором нога находится впереди этой плоскости.

Двойной шаг состоит из двух одиночных или четырех простых шагов. Но поскольку во время ходьбы происходит «наложение» одного шага на другой (заднего на передний), то по пройденному расстоянию двойной шаг состоит из трех простых шагов.

Тело при ходьбе находится в состоянии ограниченного устойчивого равновесия. Степень устойчивости в зависимости от величины площади опоры и высоты расположения общего центра тяжести различна. Следует заметить, что при ходьбе в работе участвуют почти все мышцы тела человека, но больше других — мышцы нижних конечностей.

Нормальная ходьба требует точного исполнения движений таза и нижних конечностей и специфического расчета движений и сокращений мышц. Эти следующие друг за другом компоненты нужно тренировать по отдельности, а затем совмещать все отработанное в общий рисунок ходьбы.

Движения таза вперед, в сторону и ротация являются основными компонентами при ходьбе.

Специфические движения таза могут контролироваться и управляться с помощью мануального контакта на тазе. Если у пациента затруднения с одной стороны, то упражнения стоя — вперед и снова назад — выполняются с особенным упорством, прежде чем будет достигнута фаза размаха, требующая ловкого движения. Некоторые пациенты, для которых особой проблемой является плавность движения, нуждаются в тренировке медленной последовательности движений. До сознания больных эта специфическая последовательность движений, которая в обычных случаях является автоматической, доходит путем специальных упражнений, для других — свободная ходьба с минимальным сопротивлением и относительно нормальным темпом может быть более приемлемой, чем медленный ритм ходьбы.

Поддержка туловища или верхних конечностей зависит от потребностей пациента.

Большое значение при ходьбе имеют согласованные движения рук и ног — так называемая перекрестная координация, которая уменьшает ненужные вращательные движения туловища: вынос правой ноги вперед сочетается с выносом вперед левой руки. Движения рук при обычной ходьбе не требуют больших усилий. Для этого достаточно поочередного сокращения передней или задней части дельтовидной мышцы. На туловище значительную работу выполняет мышца, выпрямляющая туловище. Она в большей мере напрягается на стороне свободной ноги.

Таким образом, по сравнению с другими позициями, обусловленными двигательным развитием, стояние и ходьба содержат наименьшую базу опоры и самый высокий центр тяжести, из-за чего необходим наивысший двигательный контроль; активность верхних конечностей при этом косвенно развивается.

Известно, что движения в позиции стоя и при ходьбе являются вершиной развития двигательного контроля для многих пациентов. Нормальная ходьба требует координированности, согласованности движений таза и нижних конечностей, а также специфического распределения времени движений и последовательности сокращений мышц.

Факультативные методы, усиливающие действие кинезиотерапии в системе комплексного лечения больных с неврологическим двигательным дефицитом. В комплексе лечебных мероприятий для повышения эффективности кинезиотерапии используются дополнительные методы — «стимулы». С этой целью для улучшения афферентного потока импульсации и синхронизации проведения импульсов по пирамидному пути рекомендуется использовать биологическую обратную связь (БОС), транскраниальную магнитную стимуляцию (ТКМС), кондуктивную терапию и метод динамической проприоцептивной коррекции.

Метод биологической обратной связи. Биоуправление с обратной связью позволяет добиваться контроля (самоконтроля) над параметрами этих процессов, вызывать и закреплять их сдвиги в требуемом направлении. Адаптивное биоуправление — это особая форма обучения отдельных физиологических систем организма, позволяющих корригировать уровень биоэлектрической активности мышц.

Для этой цели на двигательную точку тренируемой мышцы накладывают отводящий электрод ЭМГ. Больному предлагают произвести максимальное сокращение тренируемой мышцы и на основании амплитуды этого сокращения устанавливается индивидуальный порог срабатывания сигналов обратной связи (светящаяся метка на линейно дискретной шкале прибора и тон звуковой обратной связи). Больному дают инструкцию: стремиться переместить светящуюся метку в определенную сторону и повысить высоту тона звукового сигнала. Это свидетельствует об увеличении объема движений в соответствующем суставе.

Произвольная тренировка мышцы с непрерывным зрительным и звуковым контролем за амплитудой ее сокращения приводит к вовлечению в сократительный процесс новых нейромоторных единиц, что обеспечивает постепенное увеличение активности тренируемой мышцы.

Метод используется как «стимул» для больных с диплегической и гиперкинетической формами детского церебрального паралича. Продолжительность стимуляции не более 5 мин одиночными надпороговыми стимулами, вызывающими ощутимое сокращение мышцы. Время общей стимуляции не превышает 15—20 мин. Все больные должны пройти энцефалографический контроль на появление эпилептиформной активности; пациентам с наличием таковой на ЭЭГ стимуляция не показана.

Метод обеспечивает нормализацию отдельных локомоторных актов, осуществляемых при ходьбе путем коррекции проприоцептивной импульсации от суставно-связочно-мышечного аппарата при помощи системы эластичных тяг в комбинезоне, которые распределены в соответствии с топографией мышц-антагонистов туловища и конечностей. Метод физиологичен, при этом больной приближен к естественным условиям при ходьбе, так как у него фиксирована только тоническая мускулатура туловища и проксимальные сегменты конечностей за счет аппроксимации, что обеспечивает ему вертикальное положение и динамику подвижности дистальных сегментов конечностей. При использовании лечебного костюма также учитываются моторно-висцеральные отношения между интенсивностью проприоцептивной импульсации и возможными сдвигами некоторых вегетативных функций. Курс проводимого лечения в комбинезонах не должен превышать 15—20 сеансов по продолжительности 10—15 мин каждый. Сеанс должен проводиться при врачебном контроле с измерением пульса и артериального давления, которые не должны превышать допустимых физиологических параметров увеличения.

Метод кондуктивной терапии направлен на выявление психологических и физиологических факторов, способствующих восстановлению утраченных функций. На основе использования сохранных двигательных структур расширяется круг целенаправленных действий. Метод способствует восстановлению нарушенных корковых функций и коррекции психологических особенностей у больных с двигательными нарушениями. Мероприятия, натравленные на коррекцию психологических особенностей пациента, обеспечиваются следующими путями:

• созданием «терапевтической среды». Сюда в первую очередь следует отнести партнерское, доброжелательное, но в то же время требовательное отношение персонала к больным. При подборе кадров и оценке качества их работы принимаются во внимание 3 аспекта их отношения к больным: 1) уважение; 2) симпатия; 3) близость. В основе уважения лежит признание того, что сигнал существования и ценность человеческой жизни не перечеркивается болезненным и тяжелым физическим дефектом, а достоинство человека определяется в первую очередь не социальным положением, а личными качествами человека и его усилиями в позитивном преобразования мира и самого себя. Такой подход помогает видеть у больных не только слабости, но и сильные стороны, относиться к ним без чувства высокомерного превосходства. Это обычное тепло воспринимается больными, уменьшает психологическую дистанцию, способствует созданию хороших взаимоотношений. К противоположному полюсу можно отнести такое отношение персонала к больным, когда жалость и симпатия сочетаются с мнением о неполноценности и бессмысленности существования больных с серьезными физическими дефектами. Такое отношение можно определить как «симпатия без уважения», оно нередко встречается даже среди врачебного персонала и может усиливать у больных чувство неполноценности и зависимости.

Ограничение свиданий с родственниками на время прохождения реабилитационного курса (2—3 мес) способствует повышению самостоятельности, активности, уменьшению чрезмерной психологической зависимости от родителей и расширению социальных связей. Режим дня в «Реабилитационном центре» предполагает ранний подъем и максимальную занятость в течение дня, что также увеличивает активность и тренирует волевые качества, помогает изменить стереотип пассивности и безысходности. Формированию активной жизненной позиции, повышению эмоционального тонуса помогают эстетичность оформления жилых и лечебных корпусов, а также участие больных в концертах, конкурсах и соревнованиях;

• психотерапевтическим воздействием, которое включает групповую, суггестивную и региональную психотерапию. Из этих методов наиболееэффективным является групповая психотерапия, основными лечебными факторами которой называют групповую сплоченность, восприятие себя «глазами других», самовыражение в группе, переживание положительных эмоций по отношению к другим, проявление искренности и смелости, получение информации.

Восстановление двигательных функций с использованием метода кондуктивной терапии предполагает активное участие в системе реабилитации и самого больного. Это по существу особая форма сотрудничества, когда реабилитолог-кондуктор (педагог, врач, инструктор) и пациент для достижения конкретных целей используют индивидуальные педагогические формы терапии, активизируя резервные возможности компенсации функции и обеспечивая условия для адаптации. В этих случаях большое значение имеет пример других больных, общая обстановка в группе, психологический комфорт.

Реабилитолог-кондуктор в конкретных условиях стремится обучить больного адекватным для его состояния навыкам самообслуживания, оказанию помощи другим больным и освоению трудовых навыков. В лечении больного участвует весь медицинский и педагогический персонал, интегрирующий принципы педагогики во все реабилитационные мероприятия.

Для этих целей используются карты кондуктивной терапии, которые отражают алгоритм тренинга бытовых, профессиональных, образовательных навыков. Они включают в себя сюжетно-игровые композиции двигательных моделей с проговариванием заданных движений, счетом, песней. При этом используются все сохранные сенсорные функции больного (слух, зрение, речь, ощущение). Это осуществляется с помощью музыки, светомузыкального сенсорного табло, усложненной ходьбы на красочной, мягкой, теплых тонов ортопедической горке-палатке. Плавание в «сухом» бассейне, заполненном красочными пластмассовыми шариками, создает праздничную обстановку, воздействует на подсознательную сферу, отвлекает больного, вселяет уверенность, бодрость, что в целом стимулирует саногенетические возможности компенсаций утраченных функций.

Карты кондуктивной терапии являются аргументированным документом, который отражает подотчетную деятельность реабилитолога и пациента на всех этапах реабилитации.

Важнейшим компонентом кондуктивного метода является психотерапевтическое воздействие, которое включает коррекцию характерологических особенностей больного. Психогимнастика и психотерапия, которые являются компонентами кондуктивной терапии — это методика группового психотерапевтического воздействия с помощью невербальных способов общения. На занятиях, сопровождаемых музыкой, разыгрываются различные этюды, сцены, происходит тренировка экспрессивных движений, мимики, эмоциональных проявлений, воображения, внимания и памяти. Приемы психогимнастики активизируют больных детей, повышают эмоциональный тонус, способствуют снятию внутренней напряженности, скованности, восстановлению психического равновесия, межличностных контактов. Кроме того, развивают координацию движений, совершенствуют моторику.

Важный аспект реабилитации — работа с семьей больного. Работа с родителями и близкими родственниками пациентов ведется в нескольких направлениях. Во-первых, необходимо отрегулировать взаимоотношения в семье, выработать у членов семьи правильное отношение к заболевшему ребенку, в одних случаях — это исключение гиперопеки, мешающей процессу реабилитации, в других — обучение терпеливому обращению с больным. С этой целью можно использовать индивидуальные и групповые беседы санитарно-просветительного характера. Успешное проведение восстановительного лечения возможно лишь при активном, сознательном отношении к нему больного ребенка и его родителей.

Происходит коррекция личностных установок, планов больных. Необходимо подчеркивать ведущую роль самого больного в борьбе с недугом, отмечать успехи каждого, правильно освещать характер лечения.

Особое место среди психотерапевтических методик занимает аутогенная тренировка (AT). Она относится к активирующим видам психотерапии с использованием приемов самовнушения и самовоспитания. Ее целесообразно использовать для детей старшего возраста. Суть аутогенной тренировки состоит в обучении больного приемам мышечного расслабления, на фоне которого с помощью целенаправленных самовнушений он вызывает у себя чувство покоя, отдыха, хорошего самочувствия и уверенности в собственных силах. Кроме этого, проявляется возможность контроля за вегетативными функциями, мышечным тонусом, дыханием. Аутогенной тренировке принадлежит ведущее место в комплексе психотерапевтических методик в реабилитации постинсультных больных. Групповая форма работы с больными позволяет смягчить или устранить функциональные невротические наслоения, способствует их дисциплинированию. Большими возможностями для воздействия на больного обладает культуротерапия. Сюда относятся музыкотерапия, обсуждение произведений искусства (книг, кинофильмов). На конечных этапах лечения для больных с легкими и умеренными парезами можно рекомендовать организацию недлительной экскурсии (музей, выставка).

Обучение самообслуживанию, как уже было сказано, начинается еще в раннем восстановительном периоде — как только станут возможными активные движения. Это самый ранний и самый простой метод приобретения больными самостоятельности, независимости от окружающих. Уже обучение самостоятельному вставанию, приему пищи, одеванию, обуванию, ходьбе, пользованию туалетом, т.е. навыкам, получаемым в ранний период, является началом обучения самообслуживанию. Постепенно сфера этих действий расширяется. Больной обучается убирать постель, складывать вещи в тумбочку, пользоваться холодильником, запирать двери на ключ, гасить и зажигать свет, ходить по лестнице, одевать верхнюю одежду и выходить гулять и т.п.

Лечебная физкультура у детей с неврологическим двигательным дефицитом. Для восстановления двигательных функций основное значение имеет активная гимнастика, так как при этом происходит наиболее полное растормаживание временно инактивированных нейронов с образованием новых двигательных стереотипов. Активная гимнастика начинается несколько позже, чем пассивная, как только позволит состояние больного.

Активное движение, как известно, состоит из двух фаз: статической, при которой происходит тоническое напряжение мышц, способствующее удержанию сегментов конечностей в определенном положении, и динамической — собственно движения. Активную гимнастику целесообразно начинать с упражнения статического напряжения мышц как наиболее легкой фазы движения, т.е. удержания сегментов конечностей в приданном им положении.

При этом имеют значение исходные положения, поскольку они максимально облегчают осуществление статического напряжения мышц. Эти упражнения проводятся в положении больного на спине, здоровом боку или животе. Статическое напряжение лучше всего осуществляется в сгибателях руки и ноги при сгибании конечности под углом 90° в соответствующем суставе, а в разгибателях — при разгибании под углом 180°. Так, например, удержание разогнутого предплечья проводится в положении больного на спине, при этом разогнутая под углом 180° в локтевом суставе рука поднимается вертикально вверх, методист фиксирует плечо, а сам больной удерживает предплечье в разогнутом положении. Статическое напряжение мышц, отводящих плечо вперед, назад и в сторону, осуществляется в положении больного на здоровом боку.

Лечебная гимнастика в позднем восстановительном периоде строится иначе, чем в раннем. Поскольку в позднем периоде уже имеются повышение тонуса, синкинезии, иногда контрактуры и часто боли в суставах (особенно плечевом), то первоначальной задачей лечебной гимнастики в этот период является устранение или уменьшение этих патологических состояний. При построении лечебной гимнастики в позднем восстановительном периоде основное внимание обращается на мероприятия, направленные на уменьшение спастических явлений. Это достигается следующим: 1) лечением положением; 2) избирательным массажем в сочетании с пассивной гимнастикой; 3) обучением больных пассивному и активному расслаблению мышц паретичных конечностей; 4) сочетанием дыхательных упражнений с активными движениями; 5) специальными упражнениями для расслабления спастичных мышц.

При мышечно-сухожильных ретракциях, наблюдающихся у больных с ДЦП, помимо систематических пассивных вытяжений на уровне ступней, коленей и бедер, в 3—5-летнем возрасте ребенку назначают ношение ночных ортезов, поддерживающих ступни под прямым углом, а ноги вытянутыми. В школьном возрасте настоятельно рекомендуется удерживание ног в вытянутом состоянии (даже сидя в кресле).

Особое внимание обращают на обучение ходьбе, которое проводится несколькими этапами. Когда больной еще находится в постели, осуществляют вначале пассивные, а затем активные упражнения, имитирующие ходьбу. Как только состояние больных позволяет ставить их на ноги, начинаются подготовительные упражнения, которые включают:

• обучение стоянию на обеих ногах;

• попеременное стояние на здоровой и паретичной ноге;

• упражнение «ходьба на месте».

Когда больные усвоят эти упражнения, то переходят к обучению их собственно ходьбе. С этой целью проводится следующий комплекс упражнений:

• ходьба с инструктором;

• ходьба в специальной коляске;

• ходьба с помощью четырех- или трехопорного костылика;

• ходьба с помощью палки;

• ходьба по следовой дорожке с препятствиями и без них;

• ходьба по лестнице.

Известно, что движения в позиции стоя и при ходьбе являются вершиной развития двигательного контроля для многих пациентов. В том числе для некоторых больных ДЦП они представляют конечную функциональную цель. Нормальная ходьба требует координированности , согласованности движений таза и нижних конечностей, а также специфического распределения времени движений и последовательности сокращений мышц. При отработке фрагментов ходьбы эти следующие друг за другом компоненты тренируются по отдельности, а затем вместе, составляя общий рисунок ходьбы. Движения таза вперед, в сторону и ротация являются важными компонентами при ходьбе.

Благотворно действует сочетание ЛФК и массажа, который улучшает кровообращение, уменьшает спастичность. Техника массажа паретичных и спазмированных мышц различна. Для паретичных мышц, находящихся в состоянии растяжения, применяется укрепляющий массаж (глубокое растирание, разминание, поглаживание, поколачивание пальцами). Для спазмированных мышц рекомендуется оченьлегкое поглаживание. Разработана методика точечного массажа с целью стимуляции функции мышц. Точечный массаж производится одним пальцем с постепенным нажатием на соответствующую точку тела в течение 2 мин. Мышцы живота массируют по часовой стрелке. Массаж рекомендуется проводить 2 раза в день.

Бальнеолечение. Учитывая, что кожа является огромным рецепторным полем, можно применять физиотерапевтические процедуры, оказывающие рефлекторное влияние на центральную нервную систему. В этих целях используют общие ультрафиолетовые облучения и водолечебные процедуры. Водолечение применяют в виде пресных, соленых (1—2 кг поваренной или морской соли на 200 л воды), хвойных (на одну ванну 50— 60 г жидкого экстракта хвои), а также радоновых, рапных и морских ванн. Для большей эффективности водные процедуры лучше сочетать с лечебной гимнастикой (гидрокинезиотерапия). При высоком мышечном тонусе целесообразно проводить избирательный подводный душ-массаж.

Часто, кроме названных выше факторов, используют пелоидотерапию и горячие шерстяные укутывания.

Грязевые процедуры назначают в виде «воротников» по А.Е. Щербаку и аппликаций на пораженные конечности. Используется лечебная грязь низких температур (38—40 °С). Длительность процедур и продолжительность курса варьируют в зависимости от возраста ребенка. При грязелечении никаких других процедур, кроме массажа и ЛФК, не назначают. Грязелечение противопоказано больным с тяжелыми деформациями и контрактурами. Повторные курсы разрешаются не раньше, чем через 6—8 мес.

При наличии контрактур показаны аппликации озокерита (40—42 °С) и парафина (50—52 °С). Место наложения: воротниковая зона, область нижних грудных и поясничных позвонков или пораженные конечности. Продолжительность процедур 30—40 мин. Проводят 20—25 процедур через день. В домашних условиях можно назначать лечение просеянным речным песком, который нагревают до 45—50 °С, насыпают в деревянный ящик или полотняный мешок и туда помещают пораженную конечность. Летом можно засыпать верхние и нижние конечности больного слоем песка толщиной 5—6 см, используя для его нагрева солнечные лучи. Все эти тепловые процедуры вызывают гипертермию и улучшают питание мышц, снижают мышечный тонус и уменьшают контрактуры.

Хорошо расслабляют спазмированные мышцы горячие шерстяные укутывания, которые лучше всего проводить перед упражнениями на растяжение спастически сокращенных мышц. Для этой цели используются куски шерстяной ткани в соответствии с длиной конечностей. Шерстяную ткань подогревают до 70—80 °С в специальных приспособлениях. Подогрев можно осуществлять и в большой кастрюле, на дно которой опускается подставка — держатель высотой 15—20 см. В используемую посуду наливают воду (слой 10—15 см), а на подставку (сетку) укладывают предварительно увлажненные куски шерсти. При кипячении воды пар нагревает шерсть. Затем на пораженную конечность накладывают два слоя шерстяной ткани: первый (внутренний) 50—60 °С и второй (наружный) 70—80 °С. Ребенка закутывают в одеяло. Длительность процедур 20—30 мин; их проводят ежедневно или через день в течение 1 — 1,5 мес. Эффективность терапевтического лечения возрастает при применении массажа и лечебной физкультуры, которые направлены на снижение рефлекторной возбудимости мышц с повышенным тонусом и укрепление ослабленных мышц.