- •Введение
- •Часть I общая неврология
- •Глава 10 история детской неврологии
- •Глава 2 этика и деонтология
- •Глава 3 биологическое развитие нервной системы
- •3.1. Филогенез нервной системы
- •3.2. Эмбриогенез мозга в норме и патологии
- •Классификация нарушений морфогенеза
- •3.3. Онтогенез головного мозга
- •3.4. Общие принципы функционирования нервной системы
- •Глава 4 нейроанатомия
- •Оболочки головного и спинного мозга, желудочки мозга. Циркуляция цереброспинальной жидкости.
- •Глава 5 нейрофизиология
- •Глава 6
- •Глава 7 методы исследования в неврологии
- •7.1. Методика клинической диагностики заболеваний
- •Нервной системы у детей
- •Общие принципы диагностики
- •7.2. Электроэнцефалография
- •Изменения ээг при эпилепсии.
- •7.3. Электронейромиография
- •7.4. Вызванные потенциалы
- •7.5. Ультразвуковая допплерография
- •Методы исследования мозгового кровотока
- •3. Методы цветовой допплеровской эхографии
- •7.6. Методы нейровизуализации
- •7.7. Спинномозговая пункция (смп) и исследование цереброспинальной жидкости (цсж)
- •Глава 8 двигательные функции
- •8.1. Регуляция движений
- •8.3. Развитие двигательных функций ребенка в первый год жизни
- •Формирование патологической постуральной активности и движений.
- •8.4. Произвольные движения и их расстройства
- •8.4.1. Синдромы поражения пирамидного пути и периферического мотонейрона
- •Методика обследования
- •8.4.2. Синдромы поражения стриопаллидарной системы
- •8.4.3. Гиперкинезы
- •8.4.4. Нарушения координации движений
- •8.4.5. Синдромы поражения мозжечка
- •Глава 9 чувствительность
- •9.1. Виды чувствительности и ее восприятие
- •9.2. Типы чувствительных расстройств и синдромы поражения
- •Глава 10 черепные нервы. Методика исследования. Синдромы поражения
- •IV нерв — блоковый (n. Trochlearis).
- •Глава 11 вегетативная (автономная) нервная система. Методика исследования. Синдромы поражения
- •Глава 12 высшие психические функции и их формирование в онтогенезе
- •12.1. Функциональная организация коры большого мозга
- •12.2. Основные виды высших психических функций и их нарушения
- •Глава 13 сознание и его нарушение
- •Глава 14 бодрствование и сон
- •Глава 15 кровоснабжение головного и спинного мозга
- •15.1. Кровоснабжение головного мозга
- •15.2. Синдромы поражения отдельных сосудистых бассейнов
- •15.3. Кровоснабжение спинного мозга. Синдромы поражения
- •Глава 16 топическая диагностика
- •16.1. Важнейшие неврологические симптомы поражения
- •16.2. Задачи по топической диагностике Топическая диагностика поражения моста мозга:
- •Клиническая неврология детского возраста
- •Перинатальная неврология
- •17.1. Внутричерепные кровоизлияния
- •17.2. Гипоксия-ишемия мозга
- •17.3. Родовая травма спинного мозга
- •17.4. Акушерские парезы и параличи
- •17.5. Внутриутробные инфекции (torch-инфекции)
- •17.6. Сирингомиелия
- •17.7. Детский церебральный паралич
- •1. Внутриутробная гипоксия
- •2. Дизнейроонтогенез
- •3. Последствия гипоксически-ишемического поражения
- •Классификация дцп
- •Состояние, угрожаемое по развитию дцп Характеристика раннего неонатального периода:
- •Этапы эволюции симптомов и развития дцп
- •Глава 18 факоматозы
- •18.1. Туберозный склероз
- •18.2. Нейрофиброматоз
- •18.3. Синдром Штурге—Вебера
- •18.4. Синдром Гиппеля—Линдау
- •18.5. Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар)
- •Глава 19 наследственные болезни обмена
- •19.1. Митохондриальные болезни (мб)
- •Биохимическая классификация наследственных болезней обмена (нбо)
- •19.2. Лизосомальные болезни
- •19.3. Нарушение обмена липидов
- •19.4. Пероксисомные болезни
- •19.5. Нарушение обмена аминокислот
- •19.6. Нарушение обмена углеводов
- •19.7. Поражение нервной системы при врожденном гипотиреозе
- •Глава 20
- •20.1. Наследственно-дегенеративные заболевания базальных ганглиев
- •20.2. Наследственно-дегенеративные заболевания мозжечка, продолговатого и спинного мозга
- •20.3. Диффузные дегенеративные заболевания мозга
- •20.4. Наследственные синдромы с демиелинизацией мозга
- •Глава 21 инфекционные заболевания нервной системы
- •21.1. Менингиты
- •Гнойном менингите
- •21.2. Энцефалиты
- •Глава 22 аутоиммунные демиелинизирующие заболевания нервной системы
- •22.1. Острые диссеминированные энцефаломиелиты
- •22.2. Рассеянный склероз
- •22.3.1. Поражения черепных нервов
- •22.3. Заболевания периферической нервной системы
- •22.3.2. Периферические полиневропатии
- •Глава 23 нервно-мышечные заболевания
- •23.1. Прогрессирующие мышечные дистрофии
- •Миодистрофия Эмери—Дрейфуса.
- •Окулофарингеальная миодистрофия.
- •23.2. Врожденные структурные миопатии
- •23.3. Спинальные амиотрофии
- •23.4. Множественный врожденный артрогрипоз
- •23.5. Воспалительные миопатии
- •23.6. Миотония
- •23.7. Периодические параличи
- •23.8. Миастения
- •Клиническая классификация миастении
- •Глава 24 опухоли головного и спинного мозга
- •Гистологическая классификация опухолей и опухолевидных поражений цнс
- •24.1. Опухоли головного мозга
- •24.2. Опухоли спинного мозга
- •24.3. Абсцесс головного мозга
- •Глава 25 травмы нервной системы
- •25.1. Черепно-мозговая травма
- •Классификация черепно-мозговых травм.
- •25.2. Травмы спинного мозга
- •Глава 26 эпилепсия
- •Классификация эпилептических приступов и эпилептических синдромов.
- •Международная классификация эпилептических приступов (Киото, 1981)
- •Глава 27 тики
- •Глава 28 поведенческая неврология
- •28.1. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
- •28.2. Нарушения когнитивного развития
- •28.3. Энурез и энкопрез
- •Глава 29 головная боль
- •Глава 30 сосудистые заболевания мозга
- •Глава 31 неврологические синдромы при врожденных пороках сердца
- •Глава 32 поражения мозга при заболеваниях крови и соматических болезнях
- •32.1. Заболевания крови
- •32.2. Коллагенно-сосудистые заболевания
- •32.3. Системная красная волчанка
- •Глава 33 реабилитация детей с поражениями нервной системы
- •Оглавление
- •Глава 8. Двигательные функции. — а. С. Петрухин................... 159
- •Ч а с т ь II. Клиническая неврология детского возраста
- •Глава 18. Факоматозы. — а.А. Дёмушкина, а.С. Петрухин.............. 397
- •Глава 19. Наследственные болезни обмена. — а.С. Петрухин........... 414
- •Глава 20. Наследственно-дегенеративные заболевания. — а.С. Петрухин. .453
- •Глава 21. Инфекционные заболевания нервной системы. — а.С. Петрухин 510
- •Глава 22. Аутоиммунные демиелинизирующие заболевания
- •Глава 23. Нервно-мышечные заболевания. — с.А. Мальмберг........... 583
3.3. Онтогенез головного мозга
Онтогенез (постнатальное развитие) мозга состоит в основном из формирования коры большого мозга путем миграции нейронов к месту своей конечной локализации из области их «рождения». Миграцию нейронов направляют клетки радиальной глии, соединяющие пролиферативную зону (герминальный матрикс) с корковой пластинкой. Механизм миграции нейронов был изучен П. Ракичем. В процессе развития коры нейроны, мигрировавшие первыми, заполняют сначала глубинные слои, а последующие клетки обосновываются в более поверхностных слоях. Таким образом, кора большого мозга формируется в направлении «изнутри кнаружи»; отсюда следует, что, по-видимому, время последнего митоза заранее определяет, к какому клеточному типу будет принадлежать данный нейрон и в каком слое коры он будет находиться. К 36-й неделе внутриутробного развития терминальный матрикс перестает функционировать и заполняется липидами.
В пределах коры раньше всего созревают крупные пирамидные клетки (проекционные нейроны), а затем более мелкие интернейроны, образующие локальные сети. Созревание нейронов происходит гораздо медленнее, чем их первичное образование. У новорожденного ребенка тела нервных клеток невелики, а ветвление дендритов выражено слабо; в дальнейшем происходят рост и дифференцировка нервных клеток. Именно в раннем детстве происходят быстрые и глубокие изменения, связанные с созреванием корковых нейронов (увеличение их тела, удлинение отростков и развитие их ветвистости). Скорость созревания в разных участках коры различна: например, двигательные зоны развиваются быстрее сенсорных, а низшие сенсорные центры обычно формируются раньше, чем соответствующие корковые зоны.
Созревание нейронов коры связано с формированием кортикальных сетей. Это формирование происходит путем ветвистости нейронов и особенно образованием синапсов на теле клеток и их отростков. Бурный рост числа синапсов особенно выражен в ранний постнатальный период. Одновременно в тех или иных размерах происходят гибель клеток и перестройка нейронных связей.
Развитие и созревание нейронов определяются генетической программой и зависят от влияний окружающей среды. Степень развития синаптических связей обусловливается функциональной значимостью тех или иных сетей в процессе развития и адаптации ребенка в постнатальном развитии. П.К. Анохиным сформулирован принцип гетерохронного развития функциональных систем, по которому избирательно и ускоренно развиваются именно те системы, которые необходимы на ранних этапах постнатального развития. Организация нейронных сетей в коре обусловлена наличием связей между «внешним» и «внутренним» миром и стимулируется обучением, тренировкой и другими внешнесредовыми влияниями. Экспериментальные исследования показали, что у слепых котят формирование нейронов зрительной коры в колонки нарушено, также уменьшено и число слоев в этих колонках. Каждый слой коры служит источником выходных волокон. Некоторые из таких волокон (например, от слоев I и IV) идут только к другим слоям коры, а некоторые (например, от слоев II, III, V и VI) — к различным отдаленным участкам. Благодаря этому каждый слой фактически функционирует как полуавтономная структура со своими особыми входами, выходами, внутренними связями и взаимоотношениями с соседними слоями. Именно по такой структурной организации мозга нейроморфолог может установить, какой деятельностью человек занимался при жизни.
Именно такая постнатальная организация нейронов в колонки и слои, а не теснота черепной коробки, как считалось раньше, обеспечивает складчатость коры.
Онтогенез проходит ряд стадий, причем одна стадия сменяет другую в результате сложных взаимодействий различных факторов. Это видно как на примере развития коры на клеточном уровне, так и при изучении поведения развивающегося плода и ребенка.
Ранее считалось, что высшие психические функции человека каким-то образом заложены в миллиардах нейронов коры большого мозга. Современный взгляд на мозг и психику совершенно иной. Кора большого мозга связана вертикальной организацией с областями архи- и палеокортекса, сенсорными и двигательными связями, обеспечивая обработку информации на низшем, среднем и высшем уровнях. Субстратом высших психических функций служат «распределенные» системы, а кора — всего лишь один из компонентов таких систем. Роль любой области коры зависит от внутренней организации ее синаптических сетей и от ее внешних связей с другими отделами — корковыми и подкорковыми.
Кора лобных долей большого мозга играет ведущую роль в управлении двигательной активностью человека. При ее участии осуществляются произвольные движения, обеспечивающие быструю и целенаправленную перестройку контактов организма с окружающей средой. Исследования цито-и фиброархитектоники показали, что на первом году жизни ребенка во всех полях моторной коры большого мозга происходит утолщение слоев за счет увеличения в размерах пирамидных клеток Беца и образования их первых ассоциаций — гнездных группировок [Адрианов О.С, 1993]. В период от 1 года до 3 лет продолжаются нарастание толщины коры, увеличение размеров пирамидных клеток, причем в этом возрасте пирамидные нейроны растут с наибольшей скоростью. Увеличивается также число контактов между нейронами. В возрасте 4—7 лет скорость прироста толщины коры невелика, в этом возрасте происходит образование связей и группировок нейронов. От 8 до 12 лет утолщения коры не наблюдается, толщина коры стабилизируется, наибольшей толщины кора достигает в области проекции мимических мышц. Отмечается значительное увеличение числа и толщины нервных волокон. От 13 до 16 лет показатели толщины коры и слоев не изменяются. В этом возрасте отмечается большая индивидуальная вариабельность нейронов на гистологическом уровне. Происходят дальнейшее созревание и усложнение связей. Наиболее интенсивно развиваются горизонтальные связи, что отражается в окончательном созревании регуляции движений и их координации в пубертатном возрасте. С 16 лет нарастают индивидуальные различия коры, в основном за счет нейронов сверхмалых, малых и средних размеров и усложнения локальных связей.
Наиболее существенные морфологические изменения в развитии моторной коры человека, таким образом, относятся к 3,5 – 7 и 12 -15 годам.
Рис. 3.4. Формирование шипиков (предшественников синапсов) у плода и ребенка в норме и патологии.
Сроки макро- и микроструктурных перестроек в значительной мере соответствуют тем периодам жизни, когда осуществляется совершенствование двигательных функций и поведения.
Организация синаптических сетей обусловливает те или иные функциональные свойства данного участка коры, а от его внешних связей зависит вклад этих свойств в функцию распределенной системы, в которую входит этот участок. Таковы общие принципы организации всех центральных систем.
Значение коры большого мозга для уникальных особенностей человеческой психики определяется организацией ее синаптических связей. В последнее время удалось выделить несколько уровней сетевой организации и связать их с общими аспектами поведения человека.
Нижний уровень организации нейронных сетей образуют отдельные синапсы с их пре- и постсинаптическими структурами. Синапс можно рассматривать лишь как простейший соединительный элемент сети. Мы уже видели, что на самом деле это сложная самостоятельная функциональная единица, в которой действуют регуляторные механизмы, зависимые от времени и интенсивности функционирования. Это хорошо видно на при-
мере кортикальных синапсов, особенно тех, которые образованы на дендритных шипиках пирамидных клеток. Увеличение числа синапсов в коре в процессе развития в значительной степени связано с образованием шипиков.
Из рис. 3.4 видно, что у 7-месячного плода человека этих шипиков мало и они имеют неправильную форму, тогда как у 8-месячного плода дендриты толще и их поверхность густо усеяна хорошо развитыми шипиками в виде барабанных палочек.
При некоторых неврологических заболеваниях, сопровождающихся задержкой умственного развития, например синдроме Патау и болезни Дауна, наблюдаются аномалии в картине шипиков на дендритах.
Кроме того, лишь в последние годы были получены данные о роли нейроактивных веществ — пептидов в функционировании коры большого мозга. Распределение в коре пептидов — холецистокинина и вазоактивного интестинального полипептида — и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), дофамина существенно влияет на двигательные и высшие психические функции человека и моделирует их.
Имеется тесная связь между нейрохимическим составом участков коры и их структурной и функциональной дифференцировкой. Например, нор-адреналин играет особую роль в восприятии тактильной информации. Вещества, потенцирующие действие норадреналина (например, кокаин), вызывают тактильные галлюцинации; возможно, что это связано с прямым воздействием на соматосенсорную кору.
В отличие от норадреналина дофамин в наибольших количествах был обнаружен в самых передних отделах лобной доли — в так называемом пре-фронтальном поле. Дофамин играет определенную роль в некоторых высших мозговых функциях.
Имеется определенная латерализация функций в коре. Специализация различных долей каждого полушария так же, как и два полушария, играет разную роль в осуществлении высших нервных функций. Первые данные о различиях между полушариями были получены французским неврологом Полем Брока. В 1863 г. он описал больного, утратившего способность говорить (афазия) в результате опухоли левой лобной доли. Брока сделал вывод, что именно этот участок коры ответствен за речь. По словам Брока, «мы говорим с помощью левого полушария».
Левое полушарие ответственно за речь, сложные произвольные движения — чтение, письмо и счет; правое полушарие — в основном за неречевые функции — распознавание сложных зрительных и слуховых образов, тактильное восприятие, восприятие пространства, формы и направления, а также интуицию.
