22.3.2. Периферические полиневропатии

К периферической нервной системе относятся псевдоуниполярный нейрон спинного ганглия; мотонейрон, расположенный в передних рогах спинного мозга или в двигательных ядрах ствола мозга; передние и задние корешки спинного мозга; чувствительные и двигательные волокна периферических нервов; вегетативная периферическая нервная система (рис. 22.3).

В группу периферических полиневропатий объединены разные по этиологии и патогенезу, по клиническим проявлениям заболевания, при которых поражаются периферические нервы. В зоне нарушения иннервации возникают признаки периферического пареза или паралича соответствующих мышц, нарушение чувствительности, вегетативно-сосудистые и трофические расстройства.

Классификация. Клиническое, ЭМГ-и ЭНМГ-исследования, а также гистологическое изучение полиневропатий позволило создать классификацию этих заболеваний.

По этиологии выделяют наследственные и приобретенные формы. К приобретенным полиневропатиям относят воспалительные, токсические, сосудистые, метаболические полиневропатии; невропатии, обусловленные воздействием физических факторов. При этом очевидно, что объединение полиневропатий в ту или иную группу является в значительной степени условным и отражает преимущественную роль одного из факторов. Классификация наследственных невропатий будет рассмотрена ниже.

По течению полиневропатия может быть острой (развивается быстрее, чем за 1 нед), подострой (развитие в течение 1 мес), хронической и рецидивирующей, при которой повторные обострения периодически возникают в течение многих лет.

К основным патофизиологическим процессам, вовлекающим периферический нерв, относятся: 1) валлеровское перерождение нервного волокна; 2) аксональная дегенерация; 3) сегментарная демиелинизация (рис. 22.4).

Валлеровское перерождение периферического нерва возникает в результате механического повреждения нервного ствола, например при перерезке, сдавлении нерва или при его ишемическом поражении. При этом дистальнее места поражения нерва возникает процесс дегенерации, отмирания аксона и миелиновой оболочки. В мышцах, иннервируемых пораженным нервом, развивается атрофический процесс. Впоследствии

Рис. 22.3. Структура спинномозгового (периферического) нерва (схематическое изображение).

Рис. 22.4. Основные механизмы поражения периферического нерва. А — периферический нерв в норме; Б — валлеровское перерождение: локальное поражение нервного волокна вызывает хроматолиз нейрона и дегенерацию аксона дистальнее места поражения; В — аксональная дегенерация: нарушение метаболизма в теле клетки (1) приводит к нарушению транспорта питательных веществ по аксону (2), при этом развивается атрофия ин-нервируемых мышц; Г — сегментарная демиелинизация: возникает поражение миелиновой оболочки на отдельных участках, аксон не вовлекается в патологический процесс.

проксимальный отдел аксона регенерирует со скоростью 1 мм в сутки, реиннервируя оставшиеся леммоциты (шванновские клетки). Леммоциты вновь образуют миелиновую оболочку вокруг аксона. Однако сформированный нервный ствол будет тоньше, чем существовавший ранее, и перехваты Ранвье будут встречаться чаще. Это в свою очередь повлияет на скорость проведения по нервному волокну, которая будет снижена.

Патогенетически полиневропатии подразделяют на две основные группы: в одних случаях преимущественно страдают осевые цилиндры (аксоны) нервных волокон (аксонопатии), в других — миелиновые оболочки (демиелинизирующие невропатии).

Аксональная дегенерация является наиболее частой причиной развития метаболических, токсических невропатий или невропатий наследственного генеза. При аксональной дегенерации нарушается метаболизм в теле клетки, что влечет за собой нарушение функции транспорта питательных веществ по аксону. Аксонопатии поражают как крупные миелинизированные волокна, так и мелкие неми-елинизированные или маломиелинизированные вегетативные волокна, волокна болевой и температурной чувствительности. Для аксонопатии характерно постепенное развитие; у таких больных будет наблюдаться мышечная атрофия в дистальных отделах конечностей, полиневритический тип расстройства чувствительности с гипестезией, анестезией по типу «перчаток», «носков».

Функциональные нарушения аксона, выявляемые на ЭНМГ, характеризуются снижением амплитуды суммарного М-ответа; увеличением амплитуды минимального М-ответа (ответ от одной ДЕ); значительным снижением числа функциональных двигательных единиц. При процессе аксональной дегенерации скорость проведения нервного импульса не изменится либо будет снижена незначительно, потому что неповрежденные нервные волокна проводят нервный импульс с нормальной скоростью.

При демиелинизирующих полиневропатиях первоначально поражается миелиновая оболочка аксонов, тогда как сам аксон остается интактным. Наиболее часто это возникает при аутоиммунном процессе (синдром Гийена—Барре) или при наследственно-обусловленных заболеваниях, когда страдает метаболизм в леммоцитах (например, некоторые формы болезни Шарко—Мари—Тута). В процесс демиелинизации вовлекаются крупные миелинизированные волокна, т.е. двигательные волокна и волокна глубокой чувствительности. Для них характерны раннее выпадение сухожильных рефлексов, более грубое нарушение суставно-мышечной и вибрационной чувствительности и соответственно более выраженная сенситивная атаксия при относительной сохранности болевой и температурной чувствительности. Этому же типу полиневропатий присущи более тяжелые и распространенные парезы, часто вовлекающие проксимальные отделы конечностей, но менее грубая атрофия мышц.

При демиелинизирующем характере поражения сегментарного аппарата на ЭНМГ отмечается существенное снижение скорости проведения нервного импульса по нервному волокну. Максимальные значения скорости проведения составят 60 % от нормальных возрастных значений (менее 40 м/с в верхних конечностях и менее 30 м/с — в нижних).

Характерной чертой острой демиелинизации является блок проведения на ЭНМГ, что означает резкое снижение скорости проводимости по нервному волокну (менее 20 м/с) при движении с дистального до проксимального отдела. Периферические невропатии, при которых с помощью электромиографии определяется блок проведения нервного импульса и сегментарная демиелинизация, перечислены ниже.

Периферические полиневропатии, при которых на ЭНМГ регистрируются показатели сегментарной демиелинизации и блок проведения [Ouvrier R., McLeod J., Pollard J., 1999]

• Синдром Гийена—Барре.

• Хроническая воспалительная демиелинизирующая невропатия.

• Болезнь Шарко—Мари—Тута (наследственная мотосенсорная невропатия I типа).

Болезнь Дежерина—Сотта (наследственная мотосенсорная невропатия III типа). Болезнь Рефсума (наследственная мотосенсорная невропатия IV типа).

• Метахроматическая лейкодистрофия.

• Диабет.

• Дифтерия.

• Лейкодистрофия Краббе.

При ряде заболеваний степень демиелинизации в проксимальных и дистальных отделах различна. В связи с этим необходимо проводить исследование скорости проведения импульса по сегментам периферического нерва как проксимального, так и дистального отделов. Так, при синдроме Гийена—Барре преимущественно страдают корешки спинного мозга, поэтому на ЭНМГ резко снижена скорость проведения по проксимальным отделам нервов.

Важно также отметить, что у здорового новорожденного скорость проведения нервного импульса в моторном волокне в 2 раза меньше этого показателя у взрослого. С возрастом одновременно с процессами миелинизации нервных волокон у детей увеличиваются скорость проведения нервного импульса по моторному волокну и амплитуда мышечного потенциала, достигая к 3-летнему возрасту значений взрослых. Нижние границы нормы скорости проведения нервного импульса в зависимости от возраста указаны в табл. 22.1.

Наследственные моторно-сенсорные полиневропатии (НМСН). Наследственные моторно-сенсорные невропатии – наиболее обширная

Таблица 22.1. Диапазон значений скорости проведения нервного импульса (в м/с), являющихся пограничными в зависимости от возраста ребенка [Gamstorp, 1985]

Периферические нервы	0-1 нед	1 нед — 4 мес	4—12 мес	1—3 года	3—8 лет	8—16 лет
Локтевой Срединный Малоберцовый	20-24 15-19 15-19	25-29 15-19 20-24	35-39 25-29 30-34	40—44 35-39 40-44	45-49 40-44 40-44	50-54 45-49 40—44

гетерогенная группа генетически детерминированных заболеваний, которые проявляются множественным поражением двигательных и чувствительных волокон периферических нервов и различаются типом наследования, вариабельностью клинического симптомокомплекса и особенностями течения, а также характером ЭНМГ и морфологических изменений. Известно несколько типов НМСН. Наиболее частые из них обусловлены демиелинизацией или дегенерацией аксона.

I тип НМСН—демиелинизирующий. Патоморфологической основой НМСН I типа является демиелинизация; при ЭНМГ-исследовании выявляется значительное снижение скорости проведения импульсов (СПИ). Известно несколько специфических мутаций в генах, кодирующих синтез миелиновых белков.

II тип НМСН —аксональный. Патоморфологическая основа — аксональная дегенерация при сохранности миелиновых оболочек периферических нервов. Установлено несколько локусов генетического сцепления на разных хромосомах, однако кодируемые белки пока неизвестны. При ЭНМГ-исследовании СПИ, как правило, в норме, тогда как амплитуда мышечных ответов значительно снижена.

Кроме того, описаны тяжелая ранняя детская форма НМСН, характеризующаяся быстрым прогрессирова-нием, значительными костными деформациями конечностей и грудной клетки (гипертрофический неврит

Дежерина—Comma), болезнь Рефсума (нарушение обмена фитановой кислоты, избыток которой токсически действует на периферические нервы и ЦНС), НМСН с пирамидными симптомами, НМСН с поражением сетчатки и зрительного нерва.

Клиническая картина. Первые клинические признаки заболевания появляются чаще в детском возрасте — в 5—12 лет. Считается, что срок дебюта и тип течения зависят от типа наследования НМСН. При аутосомно-рецессивных формах НМСН и I, и II типах, как правило, наблюдаются раннее начало болезни в 5—10 лет жизни и высокая скорость прогрессирования, тогда как при аутосомно-доминантном наследовании первые проявления возникают позже, а течение относительно доброкачественное. Полиневропатический синдром при НМСН является основой клинического симптомокомплекса и характеризуется следующими типами расстройств.

1. Двигательно-рефлекторные нарушения. В типичных случаях НМСН начинаются с симметричной мышечной слабости, наиболее часто развивающейся в перонеальной группе мышц. Слабость разгибателей стопы приводит к нарушениям ходьбы и определяет необходимость для пациента высоко поднимать бедра во время передвижения, чтобы избежать задевания пальцами стопы о поверхность. Формируется характерная для больных этой группы походка — «степпаж». У большинства больных имеется та или иная степень перонеальной атрофии, тогда как мышцы предплечий вовлекаются далеко не у каждого пациента

Рис. 22.5. Больной 14 лет с наследственной моторно-сенсорной невропатией (вариант болезни Шарко—Мари—Тута). Синдром перонеальной атрофии.

(рис. 22.5). Больные с НМСН часто падают из-за подворачивания стоп в голеностопных суставах. Вследствие атрофии мышц голеней постепенно формируется «полая стопа» с высоким сводом, или pes cavus, однако не столь укороченная и широкая, как при атаксии Фридрейха. Pes cavus особенно типичны для НМСН I типа. При II типе они встречаются лишь у половины больных с аутосомно-доминантным наследованием и крайне редко при аутосомно-рецессивной форме. В развернутых стадиях НМСН ноги могут приобретать форму «опрокинутых бутылок» или «галифе».

Параллельно денервационным амиотрофиям развиваются ретракции ахилловых сухожилий и формируются сгибательные контрактуры голеностопных суставов. В некоторых случаях симптомы НМСН начинаются атипично с изолированных амиотрофий мышц кистей и предплечий. Слабость бульбарных и лицевых мышц для НМСН нехарактерна. У подавляющего числа больных НМСН I типа отмечается снижение сухожильных рефлексов, а в 60 % случаев — их отсутствие. Наиболее рано выпадают ахилловы рефлексы. При НМСН II типа изменения со стороны сухожильных рефлексов выражены в значительно меньшей степени, чем при I типе. В развернутых стадиях могут исчезать и поверхностные рефлексы, например — подошвенный.

2. Чувствительные нарушения включают полиневритический тип расстройств поверхностных и глубоких видов чувствительности. Частота чувствительных нарушений особенно высока при НМСН I типа и достигает 70 %. На первом месте стоят нарушения вибрационной чувствительности, затем — болевой и температурной в виде гиперстезий, гипестезий и иногда гиперпатий. Для НМСН II типа, особенно доминантных форм, чувствительные нарушения менее типичны, они встречаются приблизительно у 50 % больных.

3. Вегетативно-трофические нарушения. Хотя НМСН характеризуются преимущественным вовлечением в патологический процесс двигательных и чувствительных волокон, в большинстве случаев выявляются вегетативные расстройства различной степени выраженности, что указывает на заинтересованность периферических звеньев вегетативной нервной системы. Могут быть выявлены гипер- или ангидроз кистей и стоп, дистальная гипотермия конечностей, деколорация кожи, локальный гипотрихоз вследствие выпадения волос на ногах. Детальные исследования вегетативных функций при НМСН I типа показали ослабление локального вазомоторного ответа на тепло и холод, гиперчувствительность к адреналину, неадекватные реакции артериального давления и частоты сердечных сокращений на изменения положения тела. Иногда возникают тяжелые вегетативно-трофические расстройства в виде язв пальцев стоп.

4. Атаксия и другие симптомы. Атаксия — довольно частый клинический синдром, сопутствующий НМСН, особенно в случаях аутосомно-доминантной НМСН I типа (в 30 % случаев). Атаксия при НМСН, как правило, носит сенситивный и, возможно, «заднестолбовой» характер. Случаи НМСН I типа с выраженной статико-локомоторной атаксией и тремором смешанного (интенционного и фасцикулярного) характера ранее обозначали эпонимическим термином «синдром Русси—Леви». Помимо клинических особенностей синдрома, которые заключаются в отсутствии выраженных атрофии, при доброкачественном типе течения с хорошей двигательной компенсацией, нейрографически выявляется парадоксально низкая (по сравнению с клиническим фенотипом) СПИ по периферическим нервам, что свидетельствует о грубой сегментарной демиелинизации. Синдром Русси—Леви, по современным взглядам, полностью утратил нозоологическую самостоятельность и рассматривается как один из вариантов генетической экспрессии аутосомно-доминантной НМСН I типа.

Наследственные сенсорные и вегетативные невропатии. Существует как минимум 5 клинических форм наследственных сенсорных и вегетативных полиневропатий, все они характеризуются прогрессирующим снижением функции и преобладающим поражением периферических чувствительных нервов. Эти состояния встречаются реже, чем наследственные мотосенсорные невропатии, и их распространенность оценивается как 1 на 25 000 — это приблизительно в 10 раз меньше, чем НМСН I типа.

Клиническая картина зависит от популяции пораженных нейронов или аксонов. Если происходит дегенерация афферентных волокон большого диаметра, как при атаксии Фридрейха, то преимущественно нарушается чувствительность. Если страдают мелкие афферентные и вегетативные волокна, то снижается болевая и температурная чувствительность, что сопровождается вегетативными и трофическими нарушениями.

Наиболее частым заболеванием из всех наследственных сенсорно-вегетативных невропатий является наследственная сенсорная радикулярная невропатия, тип I. Наследственная сенсорная радикулярная невропатия наследуется по аутосомно-доминантному типу и характеризуется чувствительными нарушениями в дистальных отделах нижних конечностей, хроническим изъязвлением стоп и прогрессирующей деструкцией костей этой же области. Клиника идентична семейной пояснично-крестцовой сирингомиелии.

Патологоанатомическое исследование обнаруживает дегенерацию спинальных ганглиев и задних корешков тех сегментов спинного мозга, которые иннервируют нижние конечности.

Симптомы заболевания появляются в детстве или в подростковом возрасте. Сначала возникает прогрессирующее снижение чувствительности в нижних конечностях, которое сочетается с безболезненными ранами и трофическими язвами. При неврологическом осмотре выявляется в большей степени нарушение болевой чувствительности, чем тактильной или глубокой. Потоотделение извращено. В процесс могут вовлекаться и дистальные отделы верхних конечностей. Бывают непродолжительные приступы боли, напоминающие прострел при спинной сухотке. Большинство случаев сопровождается невральной глухотой.

Ген этого заболевания картирован на хромосоме 9q22.1 —q22.3. Он ответствен за синтез белка адгезии, являющимся регулятором в спинальных ганглиях и леммоцитах. При гистологическом исследовании видно выраженное уменьшение числа немиелинизированных волокон. Мелкие миелинизированные волокна страдают в меньшей степени, и совсем незначительно поражаются крупные миелини-зированные волокна. Скорости проведения импульса нормальны, но потенциалы действия чувствительных нервов отсутствуют.

Лечение. В настоящее время не разработана этиотропная терапия наследственных невропатий. Лечение больных с наследственными нервно-мышечными заболеваниями включает комплекс мероприятий: физиотерапию, лечебную физкультуру и массаж, ортопедическую коррекцию, медикаментозную терапию. Более подробно каждое из направлений лечения рассматривается в главах 23 и 33.

Синдром Гийена—Барре. Синдромом Гийена—Барре называется острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия. Заболевание характеризуется воспалительным поражением периферических нервов, в большей степени корешков спинного мозга, сопровождающимся инфильтрацией нервных стволов лимфоцитами и макрофагами, а также процессами демиелинизации.

Этиология данного заболевания не уточнена, однако наиболее вероятной представляется аутоиммунная природа болезни.

Частота встречаемости данного заболевания в общей популяции составляет 1—2 на 100 000. По характеру патологического процесса, клинических проявлений выделяют несколько типов синдрома Гийена—Барре. Наиболее часто встречается демиелинизирующий тип, при котором прогноз наиболее благоприятный. Реже встречается аксональный тип синдрома

Гийена—Барре с менее благоприятным течением заболевания. Также отдельно выделяют синдром Миллера-Фишера, характеризующийся офтальмоплегией, атаксией и арефлексией.

Критерии диагноза синдрома Гийена—Барре

1. Обязательные критерии:

• прогрессирующая мышечная атрофия в конечностях разной степени выраженности: от минимального пареза в ногах до тотального паралича и в нижних, и в верхних конечностях;

• снижение рефлексов различной степени.

2. Дополнительные критерии:

• прогрессирование мышечной атрофии вплоть до 4 нед заболевания;

• симметричность поражения;

• преобладание двигательных нарушений над чувствительными;

• поражения черепных нервов;

• нарушения со стороны вегетативной нервной системы;

• заболевание заканчивается выздоровлением;

• отсутствие симптомов интоксикации в начале заболевания;

• повышение белка при нормальном или слегка повышенном цитозе (белково-клеточная диссоциация) в цереброспинальной жидкости со 2-й недели заболевания;

• снижение проводимости нервного импульса по периферическим нервам, поданным ЭНМГ, в 80 % случаев;

• отсутствие каких-либо данных в пользу других состояний с аналогичной клинической картиной, например порфирии, дифтерии или других токсических, инфекционных заболеваний.

Клиническая картина. Заболевание встречается во всех возрастных группах, чаще болеют лица мужского пола — 1,5:1. Однако у детей синдром Гийена—Барре встречается с одинаковой частотой среди мальчиков и девочек.

Приблизительно в половине случаев за 4 нед до начала заболевания у детей наблюдается продромальный период, протекающий как острое респираторное заболевание или заболевание желудочно-кишечного тракта. У больных выявляют антитела к Сат-pylobacter jejuni, реже к микоплазме, цитомегаловирусу, вирусу Эшптейна— Барр. Однако только в исключительных случаях возможно выявление возбудителя в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).

Заболевание дебютирует с мышечной слабости в нижних конечностях, что является наиболее частой жалобой у детей, при этом в половине случаев конечности поражены на всем протяжении, затем — дистальные отделы

(30 %) и проксимальные (20 % случаев). Мышечная слабость в ногах и руках возникает симметрично и прогрессирует по своей тяжести в сроки от нескольких дней до нескольких недель. В 90 % случаев двигательные параличи, парезы достигают своего максимума к 3-й неделе развития заболевания.

После достижения своего пика состояние ребенка временно стабилизируется, формируя фазу плато. Явления паралича могут сохраняться несколько дней. Заметное улучшение наступает в течение последующих двух недель. Процесс восстановления (фактически полного у ²/з пациентов) может затягиваться до нескольких месяцев, а иногда и лет.

Случаи с острым периодом заболевания длительностью более 4 нед или с возникновением рецидивирующего течения относят к подострой или хронической прогрессирующей демиелинизирующей полирадикулоневропатии.

В неврологическом статусе у большинства пациентов наблюдается полное отсутствие глубоких рефлексов даже в начальной стадии заболевания. Иногда рефлексы, вызываемые с проксимальных отделов конечностей —сгибательно-локтевой, коленный — могут быть сохранены.

В ряде случаев у пациентов с синдромом Гийена—Барре возникают боли и парестезии. При синдроме Гийена—Барре наблюдаются в убывающей последовательности «чувство позы», чувство вибрации, боли, тактильные ощущения.

У детей с синдромом Гийена—Барре часто отмечаются изменения вегетативной нервной системы, вазомоторные нарушения: повышенное потоотделение, мраморность кожных покровов; у 1—3 больных регистрируются повышение АД, нарушения сердечного ритма.

В клинической картине заболевания нередко выявляются менингеальные симптомы, при этом настолько выраженные, что в некоторых случаях позволяют заподозрить у детей менингит или первичное поражение спинного мозга.

У части больных развиваются парез лицевой мускулатуры по периферическому типу, чаще асимметричный, поражение глазодвигательных нервов (III, IV и VI), вплоть до развития тотальной офтальмоплегии, бульбарные расстройства.

К атипичным формам синдрома Гийена—Барре относят синдром Миллера—Фишера, при котором мышечная слабость ограничена лицевыми и наружными глазными мышцами. В клинической картине у этих больных также выражены гипорефлексия и мозжечковая атаксия, но чаще наблюдается благоприятный исход заболевания. В тяжелых случаях могут присоединиться тетрапарез и паралич дыхательных мышц.

Наиболее тяжелым осложнением синдрома Гийена—Барре является паралич дыхательных мышц. Факторами, увеличивающими риск возникновения данного осложнения, являются короткий инкубационный период заболевания, поражение черепных нервов, выявление

белково-клеточной диссоциации ЦСЖ. Дети, у которых риск развития данного осложнениявысок, должны наблюдаться с особой тщательностью, а при возникновении респираторных нарушений их необходимо перевести в палату интенсивной терапии.

Нет единого мнения среди ученых о том, существует ли связь между степенью снижения скорости проведения нервного импульса по волокну и прогнозом заболевания. Однако существует ряд исследований, демонстрирующих более быстрое выздоровление у пациентов с отсутствием изменений на ЭНМГ.

При последующих (контрольных) ЭНМГ у пациентов, перенесших синдром Гийена—Барре и клинически здоровых, в течение многих лет выявляется незначительное снижение скорости проведения нервного импульса, что может быть следствием укорочения расстояний между перехватами Ранвье в аксоне вследствие процесса ремиелинизации.

Дифференциальный диагноз. У детей до 1 года острая воспалительная полирадикулоневропатия может напоминать течение детского ботулизма, для которого, помимо выраженной мышечной атрофии, характерны нарушения зрачковых реакций (мидриаз), осиплость голоса за счет снижения саливации и сухости голосовых связок. Типичны также изменения со стороны пищеварительного тракта: рвота, болезненность при пальпации живота, тяжелые запоры и нередко парез кишечника. Проведение дополнительных исследований позволяет выявить в крови токсин С/, botulinium, обнаружить возбудителя в рвотных массах, промывных водах желудка, фекалиях.

У более старших детей острую воспалительную демиелинизирующую полирадикулоневропатию необходимо дифференцировать с острым вирусным миозитом, при котором также наблюдается снижение сухожильных рефлексов, вплоть до арефлексии. Однако при вирусном миозите в биохимии крови выявляется повышенный уровень креатинкиназы, а показатели ЦСЖ, скорость проведения нервного импульса по нервному волокну остаются в пределах нормы. Течение острого вирусного миозита непродолжительно по времени.

Симптомы поражения спинного мозга (опухоли, воспалительные процессы) будут схожи с таковой при синдроме Гийена—Барре. Однако обнаружение у пациента сегментарной границы чувствительных и двигательных расстройств, стойких тазовых нарушений, отсутствия вовлечения мимической и дыхательной мускулатуры при грубом тетрапарезе свидетельствует о наличии у пациента поражения спинного мозга. Для исключения спинальной патологии необходимо провести КТ-, МРТ-исследования спинного мозга.

К другим заболеваниям, при которых также развивается острый вялый паралич, относятся полиомиелит и полиомиелитоподобные заболевания, вызванные энтеровирусами. В пользу последних свидетельствуют особенности клиники: наличие у ребенка симптомов общемозговой интоксикации, асимметричность поражения, отсутствие чувствительных расстройств, а также данные вирусологических методов исследований: выделение вируса от больного из кала, иногда из носоглоточных смывов и ЦСЖ и, кроме того, результаты серологических методов исследования — увеличение титра специфических антител в сыворотке крови.

Синдром Гийена—Барре необходимо дифференцировать с острыми и подострыми токсическими невропатиями.

Клиническая картина синдрома Гийена—Барре и клещевого энцефалита чрезвычайно похожа. Исключить развитие клещевого энцефалита в эндемичных по данному заболеванию районах помогает тщательно собранный анамнез. Упоминание о возникновении лихорадки после укуса клеща настораживает в отношении клещевого энцефалита. Клещевой энцефалит относится к сезонным заболе-ванием с пиком развития весной. Чаще болеют девочки. В отличие от синдрома Гийена—Барре в ЦСЖ не выявляется белково-клеточная диссоциация, а данные ЭНМГ не свидетельствуют о периферической невропатии.

Лечение. На ранних стадиях заболевания ребенок должен быть тщательно обследован в стационаре. В фазе прогрессирования больные нуждаются в наблюдении с оценкой функции внешнего дыхания, сердечного ритма, АД, состояния бульбарной мускулатуры. При подозрении на развитие дыхательных нарушений ребенка необходимо перевести в палату интенсивной терапии. При бульбарном параличе часто показаны интубация и введение назогастрального зонда.

В лечении детей с синдромом Гийена—Барре применяют симптоматическую терапию.

Доказано, что гормонотерапия является неэффективной в лечении острой воспалительной полирадикулонев-ропатии; короткий курс кортикостероидов может лишь уменьшить у таких больных болевой синдром.

Ускоряет процессы восстановления и уменьшает резидуальный эффект плазмаферез (4—5 сеансов через день, с обменом 30—40 мл/кг за 1 сеанс).

Отмечена высокая эффективность внутривенных введений иммуноглобулина, не уступающая эффективности плазмафереза. Наиболее часто используется ежедневная доза 0,4 г/кг массы тела в течение 5 дней.

Массаж, лечебная гимнастика, физиотерапия играют важную роль в профилактике развития остаточных явлений полиневропатий у детей. Для предупреждения контрактур и параличей от сдавления необходимы правильное положение в постели, пассивная гимнастика. Для профилактики легочной инфекции проводят дыхательную гимнастику, вибрационный массаж грудной клетки. Слабость в стопах, травматичность запястий могут быть скорригированы ортопедически.

Прогноз у детей с синдромом Гийена—Барре в целом благоприятный. Однако достаточно высок процент остаточных явлений, к которым относятся сохраняющаяся мышечная слабость в дистальных отделах конечностях, постуральный тремор и т.д. Резидуальные нарушения более выражены у детей старше 5 лет и чаще наблюдаются у мальчиков, чем у девочек.

По данным разных авторов, у детей с синдромом Гийена—Барре летальный исход наступает в 1,7—5 % случаев. Наиболее частой причиной смерти являются респираторные нарушения.

Периферические полиневропатии токсического генеза у детей встречаются редко. К ним относят невропатии, вызванные отравлением тяжелыми металлами, индустриальными токсинами, лекарственными препаратами, а также токсинами инфекционного происхождения. В данной главе рассматриваются токсические полиневропатии, возникающие при отравлении мышьяком и свинцом. Отдельно выделена дифтерийная полиневропатия.

Отравление мышьяком. Первые симптомы при остром отравлении мышьяком неспецифичны: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, потливость и тахикардия, иногда сопровождающиеся резким снижением артериального давления. Возможно развитие смертельного исхода.

Явления периферической полиневропатии присоединяются на 2—3-й неделе с момента отравления. При вовлечении в процесс только чувствительных волокон развивается сенсорная невропатия, при которой в большей степени страдают суставно-мышечное чувство, чувство вибрации. При более обширном поражении наблюдается мотосенсорная невропатия в дистальных отделах конечностей. Заболевание прогрессирует в течение нескольких недель, тяжесть развившихся симптомов зависит от дозы принятого мышьяка. Процесс выздоровления растягивается от нескольких месяцев до нескольких лет. При хроническом отравлении мышьяком, причиной которого может быть прием ребенком ряда лекарственных препаратов, содержащих мышьяк, возникают жалобы на недомогание, повышенную утомляемость, мышечную слабость, отсутствие аппетита, чувство тошноты. В клинической картине отмечаются гиперкератоз, пигментация кожных покровов, появление отечности, а также парестезии и чувство онемения в конечностях.

Диагноз, поставленный клинически, может быть подтвержден с помощью лабораторных методов исследования: определения концентрации мышьяка в крови, моче, его содержания в волосах, ногтях. При хроническом отравлении мышьяком возможно выявление сопутствующей анемии. По данным ЭНМГ, выявляется аксональное поражение, при котором скорость проведения по нервному волокну снижена незначительно, более снижена амплитуда суммарного М-ответа (мышечный вызванный потенциал).

Лечение отравлений мышьяком проводится комплексонами — пеницилламином или британским антилюизитом.

Отравление свинцом. Причинами отравлений свинцом у детей являются проглатывание содержащих свинец кусочков краски; задержка в организме проглоченных или попавших при травме внутрь инородных тел, содержащих свинец (рыболовных грузил, частей игрушек). В отличие от взрослых при отравлении свинцом у детей чаще развиваются симптомы энцефалопатии, чем периферической полиневропатии.

Хроническое отравление свинцом у детей проявляется бледностью кожных покровов, апатичностью, повышенной утомляемостью. При осмотре на ногтях выявляется поперечная исчерченность белыми полосками — полоски Мееса.

В более тяжелых случаях появляются тошнота, повторная рвота, атактическая походка, судороги, нарушение сознания. Присоединившаяся периферическая полиневропатия больше моторная, чем сенсорная, сопровождается развитием вялого дистального пареза в нижних конечностях, формированием степпажа, петушиной походки.

Для подтверждения диагноза определяют концентрацию свинца, выделенного с мочой в 1-й день терапии комплексонами (хелатообразующими соединениями). Диагноз подтверждается, если соотношение между количествами выведенного свинца (мкт) и введенного комплексона не превышает 1. В анализах крови выявляется базофильная зернистость эритроцитов.

В лечении отравлений свинцом также применяются комплексоны, в частности новый пероральный препарат — сукцимер, образующий водорастворимые комплексы, увеличивающие выделение свинца с мочой.

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызванное токсигенными штаммами коринебактерий, которые, размножаясь на слизистых оболочках носа, ротоглотки и гортани, выделяют экзотоксин. Дифтерийный токсин — белок, являющийся типичным представителем группы нейротоксинов, который, не проникая через гематоэнцефалический барьер, воздействует на периферическую нервную систему. Неврологические симптомы у детей наблюдаются в 3—5 % случаев и зависят от тяжести заболевания.

Клиническая картина. Периферические параличи мышц, иннервируемых черепными нервами, возникают на 5—20-й день заболевания. Чаще всего это паралич мягкого неба, проявляющийся поперхиванием во время еды. Жидкая пища проникает в полость носа, голос становится гнусавым. Кроме паралича мягкого неба, могут возникнуть паралич аккомодации, косоглазие.

Поздние неврологические проявления возникают на 5-, 6-, 7-й неделе от начала заболевания, в среднем на 51-й день болезни, что соответствуетописанному в литературе «синдрому 50-го дня», или синдрому Гланцманна—Заланда. Генез этого заболевания — развитие сегментарной демиелинизации в передних и задних корешках спинного мозга с формированием полирадикулоневропатии. В клинической картине преобладают двигательные расстройства. В большинстве случаев двигательные расстройства дебютируют снижением мышечной силы в дистальной группе мышц нижних конечностей, реже появляются одновременно в дистальных группах мышц верхних и нижних конечностей и иногда—в дистальных группах мышц верхних конечностей. В 90 % случаев парезы распространяются от дистальных отделов конечностей к проксимальным, достигая степени тетраплегии.

У больных, которым противодифтерийную сыворотку вводили позднее чем через 3 сут после начала заболевания, наблюдалась тенденция к более выраженному снижению мышечной силы. Это обусловлено тем, что дифтерийный токсин фиксируется рецепторами мембраны клетки в течение первых 2 сут болезни. После того как концентрация свободного дифтерийного токсина в крови резко снижается, введение антитоксической противодифтерийной сыворотки становится малоэффективным.

Изменения чувствительности по полиневритическому типу у пациентов с дифтерийной полиневропатией встречаются редко, возможны нарушения мышечно-суставной и вибрационной чувствительности, приводящие к сенситивной атаксии.

Лечение дифтерийной полиневропатии начинают с введения противодифтерийной сыворотки на начальных этапах заболевания. Далее при развитии клинических симптомов периферической невропатии назначают неспецифическую медикаментозную терапию: метаболические препараты (метионин, инозин), прозерин при выраженных парезах, вазоактивные лекарственные средства (пентоксифиллин, ксантинола никотинат). Реабилитационное лечение включает физиотерапию, электростимуляцию мышц, лечебную физкультуру и массаж.

Периферические полиневропатии могут также наблюдаться при заболеваниях с нарушениями метаболизма.

Порфирии — заболевания, при которых частично или полностью снижена активность ферментов, принимающих участие в биосинтезе гема. Периферическая полиневропатия наблюдается лишь при «печеночных» порфириях (острой перемежающейся порфирии, вариегатной порфирии и редких случаях врожденной копропор-фирии), которые наследуются по

аутосомно-доминантному типу.

Для порфирии характерно острое начало с развитием тахикардии, гипертензии, постуральной гипотензии. В большинстве случаев наблюдается двигательная полиневропатия, которой иногда могут предшествовать боли в конечностях, спине. При этом верхние конечности поражаются в большей степени, чем нижние, а проксимальные отделы — в большей степени, чем дистальные. Нередко у таких больных возникает парез лицевых и глазных мышц.

По данным ЭНМГ, выявляют признаки аксональной дегенерации с незначительным снижением скорости проведения импульса по нервному волокну.

Многие системные заболевания, например амилоидоз, саркоидоз, злокачественные процессы, сопровождаются развитием периферических полиневропатий. В клинической картине сахарного диабета периферическая полиневропатия является наиболее частым осложнением течения основного заболевания у детей.

Хотя часто при этом заболевании поражение периферических нервов протекает бессимптомно, тщательное клиническое обследование позволяет выявить снижение мышечной силы в дистальных отделах нижних конечностей, снижение или отсутствие глубоких рефлексов, преимущественно ахиллова, атрофию мышц ладоней и стоп.

По данным ЭНМГ, у больных сахарным диабетом выявляется

демиелинизирующее поражение сегментарного аппарата, характеризующееся значительным снижением скорости проведения нервного импульса по периферическим нервам. Снижение показателей скоростей проведения импульса по афферентным и эфферентным волокнам периферических нервов происходит уже в первые 2 года заболевания. В дальнейшем показатели электронейромиографических исследований изменяются незначительно. В ряде случаев у детей в возрасте от 8 до 15 лет выявляется снижение скорости проведения нервного импульса даже при отсутствии клинических проявлений.

Гистологическое изучение ауто-псийного материала (мышц и нервов) при сахарном диабете выявляют дистрофические изменения нервных волокон в виде демиелинизации и фрагментации осевых цилиндров. В мышечной ткани при тяжелом течении диабета наблюдаются глубокие дистрофические изменения в виде зернистой дистрофии, исчезновения исчерченности мышечных волокон, уменьшения содержания гликогена в цитоплазме.

Степень выраженности клинических проявлений при диабетической полиневропатии зависит от длительности заболевания и от адекватного лечения сахарного диабета. Кроме того, выявлена связь между снижением скорости проведения нервного импульса и формированием ретинопатии у детей с сахарным диабетом.

В лечении диабетической полиневропатии на первом месте стоит нормализация уровня глюкозы в крови, т.е. коррекция основного заболевания. Больным также назначают ан-тихолинэстеразные препараты (галантамин, оксазил), витаминотерапию (витамины группы В, Е, поливитамины), периферические ангиодилататоры, препараты, стимулирующие процессы метаболизма, ЛФК, массаж. Лечение проводят курсами длительностью 1 — 1,5 мес, которые повторяют 2—3 раза в год.