9.2. Типы чувствительных расстройств и синдромы поражения

Исследование чувствительности в детском возрасте представляет значительные трудности, так как ребенок не всегда может правильно проанализировать и адекватно описать свои ощущения. У маленьких детей иногда приходится ограничиваться исследованием болевой чувствительности. При исследовании чувствительности важно установить не только характер нарушения, но и его динамику и границы распространения, что имеет значение для топической диагностики. Границы распространенности расстройств чувствительности различаются в зависимости от локализации поражения. Можно выделить три основных типа: 1) нарушение чувствительности в зоне иннервации периферического нерва (периферический тип расстройства); 2) нарушение чувствительности в зоне сегментарной иннервации (сегментарный тип расстройства); 3) нарушение чувствительности на всем протяжении ниже уровня поражения проводящего пути (проводниковый тип расстройства). Различают также четвертый, корковый тип, при котором локальное выпадение чувствительности определяется поражением определенного участка проекционной чувствительной зоны коры полушарий большого мозга (рис. 9.2).

Периферический тип расстройства глубокой и поверхностной чувствительности возникает при поражении периферического нерва

Рис. 9.2. Типы нарушений чувствительности.

А — невритический тип; Б — сегментарный тип; В — проводниковый тип (нарушение чувствительности при поражении таламуса); Г — полиневритический тип.

и сплетения. Сегментарный тип выпадения глубокой чувствительности отмечается при поражении заднего корешка и спинального ганглия, а сегментарный тип выпадения поверхностной чувствительности — при поражении заднего корешка, спинального ганглия, заднего рога и передней серой спайки спинного мозга. Поражение путей чувствительности в задних и боковых канатиках спинного мозга, стволе мозга, зрительном бугре, задней трети ножки внутренней капсулы и белом субкортикальном веществе обусловливает проводниковый тип выпадения чувствительности. Необходимо при этом отметить, что выпадение глубокой чувствительности по проводниковому типу возникает, начиная с центрального отростка первого нейрона, образующего задние канатики, а поверхностной чувствительности — при поражении, начиная с аксона второго нейрона, формирующего латеральный спиноталамический путь в боковых канатиках спинного мозга.

Расстройства чувствительности многообразны и включают количественные и качественные изменения. Под количественными изменениями подразумевается понижение или повышение порога чувствительности, т.е. неадекватное восприятие силы раздражения. К качественным изменениям можно отнести искаженное восприятие таких характеристик раздражения, как локализация, однократность или многократность, направленность на определенный тип рецепторов, что обусловливает вид чувствительных расстройств.

Полное выпадение всех видов чувствительности называется полной, или тотальной, анестезией, снижение — гипестезией, повышение — гипестезией. Анестезия половины тела обозначается как гемианестезия, одной конечности — как моноанестезия. Возможно выпадение отдельных видов чувствительности — парциальная анестезия.

Исследование поверхностной чувствительности. Болевую чувствительность исследуют покалыванием кожи острием булавки или иглы, тактильную — путем легкого прикосновения ватки или кисточки к коже (следует избегать «мажущих» движений вдоль поверхности тела). Температурную чувствительность исследуют при помощи прикосновения пробирок с горячей и холодной водой.

Выпадение болевой чувствительности носит название анапгезии, температурной — термоанестезии, тактильной — анестезии (в собственном смысле слова). Своеобразным симптомокомплексом является болезненная анестезия (anaesthesia dolorosa), при которой понижение чувствительности, определяемое во время исследования, сочетается со спонтанно возникающими болевыми ощущениями.

Повышение чувствительности — гиперестезия — чаще проявляется в виде чрезмерной болевой чувствительности (гипералгезия). Малейшие прикосновения вызывают ощущения боли. Гиперестезия, как и анестезия, может распространяться на половину тела или на отдельные его участки.

Качественные нарушения чувствительности не обусловлены изменением порога восприятия, а связаны с извращением содержания принимаемой информации. Среди качественных нарушений чувствительности различают раздвоение болевого ощущения: при уколе иглой обследуемый вначале чувствует прикосновение и лишь через некоторое время боль. При полиестезии одиночное раздражение воспринимается как множественное; аллохейрия — нарушение, при котором больной локализует раздражение не в том месте, где оно наносится, а на противоположной половине тела, обычно в симметричном участке.

Дизестезия — извращенное восприятие «рецепторной принадлежности» раздражителя: тепло воспринимается как холод, укол — как прикосновение горячего и т.п. Парестезии — ощущения жжения, покалывания, стягивания, ползания мурашек и т.д., возникающие спонтанно, без видимых внешних воздействий.

К качественным расстройствам чувствительности относят также гиперпатию, которая характеризуется появлением резкого чувства «неприятного» при нанесении раздражения. Порог восприятия при гиперпатии обычно повышен (т.е. выявляется гипестезия), отсутствует чувство точной локализации воздействия, восприятие отстает по времени от момента нанесения раздражения (длительный латентный период), быстро генерализуется и ощущается долго после прекращения воздействия (длительное последействие). Гиперпатию рассматривают как регресс чувствительности, переход ее в филогенетически более примитивные формы, что обусловлено выключением тонко дифференцированных корково-подкорковых уровней восприятия чувствительности и растормаживанием более «грубых» стволово-спинальных уровней.

В принципе гиперпатическую окраску может иметь любой вид восприятия, но чаще наблюдается подобное извращение поверхностной чувствительности.

Г. Гедом описаны стадии восстановления чувствительности после перерезки периферического нерва, осуществленной им на себе. Первой восстанавливается более грубая, примитивная чувствительность (названная Гедом протопатической), имеющая все характерные черты гиперпатии. В дальнейшем восприятие приобретает более адекватный характер, появляется чувство локализации, нормализуется порог восприятия, чувствительность становится более тонкой (эпикритическая чувствительность, по Геду). Некоторые авторы считают, что имеются не только особые проводники, но и рецепторы протопатической (более глубокие) и эпикритической чувствительности (поверхностные). Таким образом, гиперпатию следует рассматривать не как извращение чувствительности, а как регресс ее, возврат к филогенетически более древним формам восприятия.

Болевые симптомы занимают важное место среди расстройств

Рис. 9.3. Проецирование кардиальных болей и болей в желчном пузыре в соответствующие дерматомы и миотомы («отраженные боли»). I — основная локализация; II — частая локализация; III — редкая локализация.

чувствительности, возникают при локализации патологического процесса в области рецепторов, в периферических нервах, сплетениях, задних корешках, зрительном бугре, задней центральной извилине, структурах вегетативной нервной системы. Различают боли местные, проекционные, иррадиирующие и отраженные (рефлекторные).

Местные боли возникают в области нанесения болевого раздражения. Проекционные боли наблюдаются при раздражении нервного ствола и как бы проецируются в кожную зону, иннервируемую данным нервом. Иррадиирующие боли возникают в зоне иннервации одной из ветвей нерва (например, тройничного) при нанесении раздражения в зоне иннервации другой ветви того же нерва.

В клинической практике имеют значение также отраженные боли, возникающие при заболеваниях внутренних органов (рис. 9.3). Они локализуются в определенных участках кожи, называемых зонами Захарьина— Геда. В отличие от экстероцепторов и проприоцепторов, дающих начало поверхностной и глубокой чувствительности, наличие интероцепторов внутренних органов не означает существования «интероцептивной чувствительности».

Афферентные импульсы, исходящие от интероцепторов, замыкаются в пределах вегетативной нервной системы и не имеют проекционной зоны в коре полушарий большого мозга. В связи с этим интероцептивная афферентация непосредственно не является осознанной и, следовательно, не относится к видам чувствительности. Восприятие существования и положения внутреннего органа чаще возникает лишь при наличии патологических процессов в нем. «Болевые» ощущения во внутреннем органе воспринимаются благодаря коллатеральному отражению патологической интероцептивной импульсации в соответствующие кожномышечные зоны Захарьина—Геда, становятся осознанными за счет регистрации изменений в этих зонах рецепторами и проводниками поверхностной и глубокой чувствительности. Для определенных внутренних органов существуют кожные участки наиболее частого отражения болей. Так, сердце в основном связано с сегментами и С₃—С₄ и Th₁,—Th₆, желудок — с Th₆—Th₉, печень и желчный пузырь — с Th₁— Th₁₀ и т.д.; в местах локализации отраженных болей часто наблюдается также гиперестезия.

Каузалгия — приступообразные боли жгучего характера, усиливающиесяпри прикосновении, дуновении ветра, волнении и локализующиеся в области пораженного нерва. Охлаждение и смачивание уменьшают страдание. Характерен симптом «мокрой тряпки»: больные прикладывают влажную тряпку к болевой зоне. Каузалгия чаще возникает при травматическом поражении срединного или большеберцового нервов в зоне их иннервации.

Фантомные боли наблюдаются у больных после ампутации конечностей. Больной как бы постоянно чувствует несуществующую конечность, ее положение, тяжесть, неприятные ощущения в ней — боль, жжение, зуд и др. Фантомные ощущения обычно обусловлены рубцовым процессом, вовлекающим культю нерва и поддерживающим раздражение волокон нерва и соответственно патологический очаг возбуждения в проекционной зоне коры. Патофизиологическая основа фантомных ощущений близка по механизму возникновения проекционным болям.

Симптомы натяжения— болевые симптомы, определяющиеся при поражении задних корешков, сплетений и стволов периферических нервов.

Симптом Ласега — болезненность при натяжении седалищного нерва: при попытке согнуть в тазобедренном суставе выпрямленную ногу возникают боли по ходу седалищного нерва (I фаза). При сгибании ноги в коленном суставе боль прекращается (II фаза).

Симптом Нери: сгибание головы вперед вызывает боль в пояснице.

Симптом Сикара: резкое тыльное сгибание стопы вызывает боли по ходу седалищного нерва.

Симптом Мацкевича — болезненность при натяжении бедренного нерва: у больного, лежащего на животе, сгибают ногу в коленном суставе, при этом возникают боли на передней поверхности бедра.

Симптом Вассермана — боли по передней поверхности бедра при попытке поднять вытянутую ногу в положении на животе.

Помимо изучения симптомов натяжения, определенное значение имеют исследования так называемых болевых точек, пальпация которых вызывает болевые ощущения. При поражении плечевого сплетения болезненность определяется в точках Эрба, расположенных на 2 см выше середины ключицы; при поражении пояснично-крестцового сплетения — в точках Эрба (над остистыми отростками L_IV, L_v, S₁ позвонков и паравертебрально на том же уровне), а также в точках Вате (в месте выхода седалищного нерва из полости таза, в области ягодичной складки, в средней части подколенной ямки, кзади от головки малоберцовой кости, в середине икроножной мышцы сзади от внутренней лодыжки).

Исследование глубокой чувствительности. Мышечно-суставное чувство исследуют при проведении пассивных движений в мелких и крупных суставах конечностей. У больного, лежащего с закрытыми глазами, производят нерезкое пассивное сгибание, разгибание, приведение, отведение в суставах. Больной должен распознать направление движения.

Чувство давления определяют по способности больного локализовать давление, производимое на тот или иной участок тела, а также уловить разницу в степени производимого давления. У детей этот вид исследования применяют очень редко.

Чувство массы исследуют путем дифференциации предметов одинаковой величины и формы, но разной массы, положенных на ладонь больного.

Вибрационную чувствительность исследуют, прикладывая ножку вибрирующего камертона к участкам поверхности тела, расположенным над костью (тыл кисти, стопы, суставы и т.п.). У детей чаще всего применяют камертон с числом колебаний 256 в 1 мин. При утрате мышечно-суставного чувства возникает сенситивная атаксия, связанная с потерей проприоцептивного контроля над движениями. Походка у таких больных неустойчивая, координация движений нарушена. Эти явления особенно усиливаются при закрывании глаз, поскольку контроль органа зрения позволяет компенсировать дефицит информации о совершаемых движениях. При поражении задних канатиков спинного мозга наблюдается своеобразная «штампующая походка»: больной с силой ступает на землю, как бы «печатая» шаг, так как утрачено чувство положения конечностей в пространстве.

При более легких нарушениях мышечно-суставного чувства больной не может распознавать лишь характер пассивных движений в пальцах. При исследовании детей нужно иметь в виду, что они могут неправильно охарактеризовать движения в пальцах или неверно указать на палец, в котором движение производится. Необходимо предварительно убедиться, способен ли понять ребенок, что от него требуется.

Исследование сложных видов чувствительности. Чувство локализации исследуют путем точного узнавания больным при закрытых глазах места раздражения, нанесенного на кожу.

Дискриминационная чувствительность — способность раздельно воспринимать два одинаковых раздражения, одновременно наносимых на кожу. Для этого исследования пользуются циркулем Вебера. При исследовании ножки циркуля сдвигают до тех пор, пока двойное прикосновение не станет восприниматься как одно. Чувство дискриминации более всего выражено на ладонной поверхности пальцев рук, языке, губах (1—2 мм), тогда как на задней поверхности шеи и межлопаточной области дискриминационная чувствительность значительно ниже (60—70 мм). Вариабельность дискриминационной чувствительности определяется количеством рецепторов, имеющихся на единице площади. Чем меньше расстояние, определяемое с помощью циркуля Вебера, тем выше дискриминационная чувствительность и тем большая территория в проекционной корковой зоне соответствует этому участку тела.

Кинестетическую чувствительность исследуют путем смещения складки кожи. Больной должен правильно определить направление смещения.

Двухмерно-пространственное чувство определяют, предлагая обследуемому при закрытых глазах определить цифры, буквы, фигуры, начерченные карандашом или другим тупым предметом на его коже.

Стереогноз — способность узнавать предметы посредством их ощупывания. Обследуемому, у которого закрыты глаза, дают в руки предметы (монету, ключ, карандаш и т.п.). Путем ощупывания он определяет и называет предмет. Нарушение этого вида чувствительности называется астереогнозом.

Нарушения сложных видов чувствительности связаны прежде всего с поражением высших отделов нервной системы. Кроме того, для оценки полученных данных необходимо учитывать возраст ребенка, уровень его нервно-психического развития

Топическая диагностика. Характер расстройств чувствительности значительно меняется в зависимости от уровня поражения нервной системы и локализации очага.

При поражении ствола периферического нерва нарушаются все виды чувствительности. Зона расстройств чувствительности при поражении периферических нервов соответствует территории иннервации данного нерва. При полиневропатиях может отмечаться дистальный тип расстройств чувствительности в виде «перчаток», «носков», «чулок» — так называемый полиневритический тип расстройства чувствительности.

Рис. 9.4. Сегментарная иннервация кожи (схематическое изображение). 1— глазной нерв; 2 — верхнечелюстной нерв; 3 — нижнечелюстной нерв. С₁—С₈ — шейные сегменты спинного мозга; Th₁— Th_l2 — сегменты грудного отдела; L₁—L₅ — сегменты поясничного отдела; S₁—S₅ — сегменты крестцового отдела.

При поражении сплетений отмечаются резкая местная болезненность и нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации нервов, исходящих из данного сплетения.

При поражении задних корешков спинного мозга наблюдается расстройство всех видов чувствительности в соответствующих сегментарных зонах. Уровень сегментарной иннервации можно определить, пользуясь следующими ориентирами: уровень подмышечной впадины — второй грудной сегмент — Th₂, уровень сосков — Th₅, уровень пупка — Th₁₀, уровень паховой складки — Th₁₂. Нижние конечности иннервируются поясничными и верхними крестцовыми сегментами. Важно помнить, что сегменты спинного мозга и позвонки не соответствуют друг другу. Так, например, поясничные сегменты расположены на уровне трех нижних грудных позвонков, поэтому не следует путать уровень сегментарного поражения спинного мозга с уровнем поражения позвоночника. Зоны сегментарной иннервации на туловище расположены поперечно, тогда как на конечностях — продольно. На лице и в области промежности зоны сегментарной иннервации имеют форму концентрических окружностей (рис. 9.4).

При раздражении задних корешков наблюдаются сильные боли опоясывающего характера, парестезии. При вовлечении в патологический процесс спинномозгового узла, кроме сильных болей в области соответствующих сегментов, появляются герпетические высыпания (herpes zoster).

При поражении заднего рога спинного мозга возникает диссоциированное расстройство чувствительности: выпадение поверхностной чувствительности в соответствующей сегментарной зоне на одноименной стороне при сохранности глубокой чувствительности, поскольку проводники глубокой чувствительности не заходят в задний рог. При двустороннем поражении задних рогов, а также при поражении передней серой спайки, где происходит перекрест путей поверхностной чувствительности, выявляется расстройство поверхностной чувствительности по сегментарному типу с обеих сторон.

При поражении белого вещества спинного мозга в области задних канатиков наблюдаются расстройства глубокой чувствительности (мышечно-суставного чувства, вибрационной), частично тактильной чувствительности и сохраняется поверхностная чувствительность. Чувствительность расстраивается по проводниковому типу на соответствующей очагу стороне, т.е. на всем протяжении ниже уровня его локализации. Одновременно развивается так называемая заднеканатиковая или сенситивная атаксия — нарушение координации движений, усиливающееся при закрытых глазах.

При поражении спинного мозга в области бокового канатика наблюдается расстройство поверхностной чувствительности (болевой и температурной) по проводниковому типу на противоположной очагу стороне, ниже места поражения. Верхняя граница нарушения чувствительности определяется на 2—3 сегмента ниже места поражения, поскольку латеральный спиноталамический путь совершает перекрест на 2-3 сегмента выше соответствующих чувствительных клеток в заднем роге. При частичном поражении латерального спиноталамического пути следует помнить, что волокна от нижних частей тела расположены в нем более латерально.

При половинном поражении спинного мозга развивается синдром

Броун-Секара, характеризующийся выпадением глубокой чувствительности и пирамидной иннервации на соответствующей очагу стороне и нарушением поверхностной чувствительности на противоположной стороне, сегментарными расстройствами на уровне пораженного сегмента. При поперечном поражении спинного мозга отмечается двустороннее поражение всех видов чувствительности по проводниковому типу.

При поражении проводников чувствительности на уровне ствола мозга, в частности медиальной петли, возникает выпадение поверхностной и глубокой чувствительности на противоположной половине тела (гемианестезия и сенситивная гемиатаксия). При одновременном вовлечении в патологический процесс черепных нервов могут наблюдаться альтернирующие или перекрестные синдромы: выпадение функции черепных нервов на стороне поражения и утрата всех видов чувствительности на противоположной стороне. При частичном поражении медиальной петли возникают диссоциированные проводниковые расстройства глубокой чувствительности на противоположной стороне.

При поражении зрительного бугра выявляется нарушение всех видов чувствительности на противоположной очагу стороне, причем анестезия и сенситивная гемиатаксия сочетаются с явлениями гиперпатии, трофическими расстройствами, нарушением зрения.

В случае поражения задней ножки внутренней капсулы возникает нарушение всех видов чувствительности на противоположной очагу стороне, гемианопсия, сенситивная гемиатаксия.

При поражении коры полушарий большого мозга в области задней центральной извилины и верхней теменной дольки наблюдается выпадение всех видов чувствительности на противоположной стороне. Поскольку чаше встречаются лишь частичные поражения задней центральной извилины, то корковые чувствительные расстройства имеют вид моноанестезий — выпадение чувствительности только на руке или на ноге. Корковые нарушения чувствительности более выражены в дистальных отделах. Раздражение области заднейцентральной извилины может привести к появлению так называемых сенсорных джексоновских приступов — пароксизмально возникающего чувства жжения, покалывания, онемения в соответствующих участках противоположной половины тела.

При поражении верхней теменной области возникают сложные расстройства чувствительности: астереогноз, нарушение схемы тела, когда у больного возникает неправильное представление о пропорциях

своего тела, положении конечностей. Больному может казаться, что у него имеются «лишние» конечности (псевдополимиелия) или, наоборот, отсутствует одна из конечностей (амелия). Другими симптомами поражения верхней теменной области являются аутотопагнозия — неспособность узнавать части собственного тела, анозогнозия — «неузнавание» собственного дефекта, болезни (например, больной отрицает наличие у него паралича).