Глава 26 эпилепсия

Эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга, проявляющееся повторными непровоцированными приступами с нарушением двигательных, чувствительных, вегетативных, когнитивных или психических функций, обуслоаленных чрезмерными нейрональными разрядами в коре большого мозга.

Представленное определение содержит два важных положения. Во-первых, эпилепсия не включает единичные приступы вне зависимости от их клинических проявлений. Только повторные приступы являются основанием для установления диагноза эпилепсии. Во-вторых, к эпилепсии относятся спонтанные, непровоцируемые приступы (исключение составляют рефлекторные формы, например фотосенситивная эпилепсия). По определению, фебрильные судороги, а также судороги, возникающие при острых заболеваниях головного мозга (например, при энцефалите, субдуральной гематоме, остром нарушении мозгового кровообращения и пр.), не являются эпилепсией.

Современные воззрения на этиологию и патогенез заболевания начали складываться только с конца XIX в. J.H. Jackson в 1888 г. определял эпилепсию как «...случайное, внезапное и чрезмерное локальное нарушение серого вещества головного мозга». Автор описал «ункусные атаки» (обонятельные галлюцинации при височной эпилепсии) и «сновидные состояния» (приступы с нарушением психических функций). А.Я. Кожевников (1898) разделил все формы эпилепсии на «органические» (по современной терминологии — симптоматические) и конституциональные (идиопатические). Первую попытку классификации эпилептических приступов предпринял английский невролог W. Govers в 1903 г. Синдромологический подход к установлению диагноза эпилепсии был заложен в работах W.G. Lennox, H. Gastaut. Весомый вклад в изучение эпилепсии внесли отечественные ученые П.М. Сараджишвили и В.А. Карлов.

В последние два десятилетия произошел значительный прогресс в эпилептологии и осмыслении эпилепсии. В основе этого явления лежат четыре события научно-технического прогресса: создание современной классификации эпилептических синдромов (1989) и установление, что эпилепсия не является однородным заболеванием, а состоит из различных форм, имеющих свои закономерности течения и прогноза; прогресс современных медицинских технологий и внедрение в клиническую практику методов прижизненной визуализации структур мозга (КТ, МРТ, ПЭТ), цифрового ЭЭГ и видео-ЭЭГ-мониторин-га, фармакомониторинга и др.; обнаружение, что в основе многих идио-патических форм эпилепсии лежит генетически детерминированная каналопатия с диффузным нарушением мембранной проницаемости; синтезсовременных высокоэффективных антиэпилептических препаратов (АЭП), позволяющих более чем в 63 % случаев полностью излечить эпилепсию. Однако до настоящего времени многие механизмы патогенеза этого тяжелого заболевания не изучены; существует большое количество атипичных форм, значительно затрудняющих точную диагностику; по-прежнему остаются некурабельными многие резистентные формы эпилепсии.

Частота эпилепсии в популяции достигает 0,5—0,75 %, а среди детского населения — до 1 % случаев [Guber-man A., Bruni J., 1999]. По данным О. Cockerell, S. Shorvon (1996), заболеваемость эпилепсией колеблется от 30 до 90 на 100 000 населения, а распространенность — в среднем 7 на 1000. У 75 % пациентов эпилепсия дебютирует в детском и подростковом возрасте и является одним из основных патологических состояний в педиатрической неврологии.

Этиология. Согласно классификации, все формы эпилепсии по этиологии подразделяются на идиопатические, симптоматические и

криптогенные. В основе идиопатическ и х форм эпилепсии лежит генетическая предрасположенность. Для них характерна высокая частота эпилепсии среди родственников больного эпилепсией, нормальный интеллект, отсутствие у пациентов симптомов органического поражения и структурных изменений головного мозга. Эти формы обусловлены главным образом каналопатиями — генетически детерминированной диффузной мембранной нестабильностью нейронов. Молекулярно-генетические методы позволяют идентифицировать ген трех моногенно наследуемых форм эпилепсии. К ним относятся: аутосомно-доминантная лобная эпилепсия с ночными пароксизмами (локусы 20ql3.2 и 15q24), доброкачественные семейные судороги новорожденных (локусы 20ql3.2 и 8q24) и генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами плюс (локус 19ql3.1, мутация гена SCNIB). Некоторые другие формы детерминированы несколькими генами (полигенное наследование). К ним относятся юношеская миоклоническая эпилепсия (один из генов расположен на коротком плече хромосомы 6 на расстоянии 21 сМ от те-ломеры), роландическая эпилепсия, доброкачественная парциальная (семейная) эпилепсия младенчества и др. При этих формах пенетрантность мутантного гена довольна низкая, а экспрессивность отличается вариабельностью. С практической точки зрения необходимо помнить, что если один из родителей болен идиопатической эпилепсией, то вероятность рождения больного ребенка составит не более 10 % (в среднем около 7 %).

При симптоматических формах эпилепсии верифицируется морфологический субстрат заболевания по данным нейровизуализации. Это могут быть опухоли, кисты, глиальные рубцы, эмбриофетальные нарушения и аневризмы.

Этиологические факторы симптоматических эпилепсии можно разделить на 2 большие группы: перинатальные и постнатальные. К факторам, воздействующим в перинатальном периоде, относятся перинатальные энцефалопатии (см. главы 3.2 и 17), кортикальные дисплазии, пороки развития головного мозга, различные хромосомные аномалии. Постнатальные факторы возникновения эпилепсии включают опухоли головного мозга, церебральные инсульты, черепно-мозговые травмы (ушибы и сдавление головного мозга), нейроинфекции, артериовенозные мальформации, глиоз мозга.

Термин «к р и п т о г е н н ы й» (по современной терминологии «предположительно симптоматического генеза») относится к тем формам эпилепсии, причина которых остается неизвестной. Например, в случае сочетания эпилепсии с гемипарезом или олигофренией предполагается симптоматический характер заболевания, но при КТ- или МР-исследовании изменения в мозге не выявляются.

Патогенез. В основе эпилепсии лежит спонтанная генерализованная или очаговая мембранная нестабильность нейронов коры большого мозга, в результате чего на клеточной мембране возникает пароксизмальный деполяризационный сдвиг. При этом наступает внезапная пролонгированная деполяризация нейрона с результирующей вспышкой разрядов. Причина деполяризационного сдвига в нарушении баланса возбуждающих и тормозящих нейромедиаторных механизмов. При идиопатических генерализованных формах выявлены генетические нарушения в рецепторах К⁺- и Na⁺-кaнaлoв с невозможностью поддержания нормального градиента концентрации ионов по обе стороны от мембраны; избыточный выброс недо-окисленных продуктов — глутамата и аспартата, предшественников тормозного медиатора ГАМК. Согласно кортико-таламической концепции первично-генерализованной эпилепсии, разряд, возникающий первично в коре, распространяется на интралами-нарные ядра таламуса с последующим мгновенным вовлечением билатерально и синхронно обеих гемисфер. Это объясняет мгновенное выключение сознания и одновременное возникновение судорог с обеих сторон при генерализованных формах эпилепсии.

При парциальных формах эпилепсии создана концепция коркового «эпилептогенного очага», играющего роль «водителя ритма». При этом гиперсинхронный разряд из эпилептогенного очага вовлекает большое количество корковых нейронов (эпилептический очаг) и распространяется на определенные участки головного мозга, доли; может захватывать всю гемисферу и переходить через комиссуральные волокна мозолистого тела на другую гемисферу.