12.2. Основные виды высших психических функций и их нарушения

Гнозис (от греч. gnosis — познавание, знание) — это способность познавать или узнавать окружающий мир, в частности различные предметы окружающего мира, используя информацию, поступающую от различных корковых анализаторов. В каждый момент нашей жизни анализаторные системы снабжают мозг информацией о состоянии внешней среды, о предметах, звуках, запахах, окружающих нас, о положении нашего тела в пространстве, что дает нам возможность адекватно воспринимать себя относительно окружающего мира и правильно реагировать на все изменения, происходящие вокруг нас.

Соответственно построению любой анализаторной системы (периферический отдел анализатора, первичные и вторичные корковые поля) выделяют два типа расстройств — относительно элементарные сенсорные расстройства, отражающие нарушения различных видов ощущений

(светоощущения, цветоощущения, ощущения высоты, громкости, длительности звука и др.), и более сложные гностические расстройства, отражающие нарушения различных видов восприятия (восприятия формы предмета, символов, пространственных отношений, звуков речи и т.д.). Гностические расстройства, возникающие при корковых очагах поражения, носят название агнозий. В зависимости от пораженного анализатора различают зрительные, слуховые и сенситивные агнозии, каждая из которых включает в себя большое количество различных форм нарушений.

Зрительными агнозиями называют такие расстройства зрительного

гнозиса, которые возникают при поражении корковых структур (и ближайших подкорковых образований) задних отделов полушарий большого мозга (теменной и затылочной области) и протекают при относительной сохранности элементарных зрительных функций (остроты зрения, цветоощущения, полей зрения). Наиболее распространенной формой зрительной агнозии является предметная агнозия, при которой нарушается зрительное распознавание предметов. Больной может описать различные признаки предмета (форма, размер и т.д.), но не может его узнать. Используя информацию, поступающую от других анализаторов (тактильного, слухового), больной может частично компенсировать свой дефект, поэтому такие люди часто ведут себя почти как слепые — они хотя и не натыкаются на предметы, но постоянно их ощупывают, ориентируются по звукам. В более легких случаях для больных представляет сложность узнавание перевернутых изображений, перечеркнутых, наложенных одно на другое изображений.

При оптико-пространственной агнозии, возникающей при поражении верхней части теменно-затылочной области, у больного нарушается возможность ориентироваться в пространстве. При этом часто нарушается лево-правая ориентировка; такие больные не понимают географическую карту, у них нарушена ориентировка в сторонах света, нарушается самостоятельный рисунок (например, рисуя лицо человека, отдельно изображаются рот, нос, глаза, их расположение на листе совершенно хаотично). Яркое описание данного нарушения представлено в книге А.Р. Лурия «Потерянный и возвращенный мир», где описывается больной, в прошлом топограф, получивший ранение теменно-затылочной области левого полушария мозга. В ряде случаев (чаще при расположении очага в правом полушарии) наблюдается картина односторонней оптико-пространственной агнозии, при которой происходит искажение или полное игнорирование половины предмета, изображения, что выявляется в рисунке, чтении и часто проявляется нарушением праксиса.

Особой формой зрительной агнозии является буквенная агнозия, при которой больные не узнают буквы и возникает первичная алексия, а также лицевая агнозия (прозопагнозия) — нарушение узнавания лиц. Последняя форма четко связывается с поражением задних отделов правого (субдоминантного у правшей) полушария.

Для исследования зрительной агнозии используют набор предметов и рисунков. Больного просят назвать предметы, описать их форму, сравнить размеры. Предъявляют усложненные тесты: узнавание 3—4 совмещенных контуров (проба Поппельрейтера). рисунки, состоящие из цветных точек, и т.д. Кроме того, проверяется возможность копирования рисунка, самостоятельный рисунок, чтение текста. Из специальных методов обследования применяют запись движения глаз при рассматривании различных объектов.

Слуховые агнозии разделяются на нарушение речевого фонематического слуха, нарушение интонационной стороны речи и нарушение неречевого слухового гнозиса. Слуховые агнозии, связанные с фонематическим слухом, рассматриваются в разделе, посвященном нарушениям речи. Данные нарушения возникают в основном при поражении височной доли доминантного (левого у правшей) полушария. При поражении коркового уровня слуховой системы правого полушария (ядерной зоны) больной не способен определить значение различных бытовых (предметных) звуков, шумов, т.е. возникает слуховая неречевая агнозия. Такие звуки, как скрип двери, шум воды, звон посуды, перестают для этих больных быть носителями определенного значения, хотя слух как таковой остается сохранным и они могут различать звуки по высоте, интенсивности, тембру. При поражении височной области также возникает такой симптом, как аритмия. Больные не могут правильно оценивать на слух различные ритмические структуры (серию хлопков, постукиваний) и не могут их воспроизвести. Амузия — также хорошо описанный вариант неречевой слуховой агнозии, при котором нарушается способность узнавания даже хорошо известных мелодий.

Симптом амузии не совпадает с афатическими расстройствами, что, в частности, описано А.Р. Лурия и Л.С. Цветковой, показавшими, что у больного может быть резкое расхождение музыкальных и речевых способностей в виде грубой афазии при сохранности музыкального слуха.

Больные амузией не только не могут узнавать мелодию, но и оценивают ее как болезненное, неприятное переживание. Музыка для таких больных теряет свой смысл, они не узнают любимых мелодий, прослушивание которых вызывает головную боль.

Кроме описанных выше нарушений слухового гнозиса, при повреждении правой височной области может возникнуть нарушение интонационной стороны речи, при этом теряется восприятие эмоциональных характеристик голоса, различение мужских и женских голосов, теряется выразительность собственной речи. Такие больные не могут петь.

Для исследования слухового гнозиса чаще всего применяют тест на оценку ритмов и их воспроизведение, при этом также проверяется и слуховая память. Можно проводить оценку узнавания типичных бытовых звуков (шуршание бумаги, скрип двери и т.д.).

Сенситивные агнозии выражаются в неузнавании предметов при воздействии их на рецепторы поверхностной и глубокой чувствительности. Наиболее часто встречающийся вариант сенситивной агнозии — тактильная агнозия, или астереогноз. Это нарушение возникает при поражении постцентральньгх областей коры нижнетеменной области, граничащих с зонами представительства руки и лица в 3-м поле, и проявляется неспособностью восприятия предметов на ощупь. При сохранности сенсорной основы тактильного восприятия больной, ощупывая предмет с закрытыми глазами, будет описывать все свойства данного предмета («мягкий», «теплый», «колючий»), однако не сможет сказать, что же это за предмет.

Иногда возникают трудности и при опознавании самого материала, из которого сделан предмет. Этот тип нарушения получил название «тактильной агнозии текстуры объекта».

При поражении нижнетеменной коры могут наблюдаться и другие формы нарушений тактильного восприятия. В случае потери возможности называть с закрытыми глазами пальцы на руке, контралатеральной очагу поражения, такое нарушение называют пальцевой агнозией, или синдромом Герштмана. Иногда при поражении этих зон возникают трудности опознания цифр и букв, написанных на кисти руки.

При поражении верхней теменной области коры мозга, которая примыкает к первичной сенсорной коре кожно-кинестетического анализатора, возникает симптом нарушения «схемы тела», или аутотопагнозия. Чаще всего больной плохо ориентируется в одной левой половине тела, что возникает при поражении правой теменной области мозга. Больной игнорирует левые конечности, часто нарушается восприятие собственного дефекта — анозогнозия (синдром Антона—Бабинского), т.е. больной не замечает наличие паралича, нарушений чувствительности в левых конечностях. При этом могут возникать ложные соматические образы в виде ощущения «чужой руки», удвоения конечностей — полимелии, увеличения, уменьшения частей тела.

Праксисом (от греч. praxis — действие) называют способность человека выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану.

Для того чтобы совершить то или иное целенаправленное движение, необходимо обеспечить согласованную работу различных мышечных групп в нужной для выполнения данного движения последовательности. Кроме того, в каждый момент необходим контроль за правильностью выполнения движения, реализуемый с помощью кинестетической, зрительной, тактильной и других афферентных систем. Весь этот сложный комплекс, работая слаженно, дает нам возможность осмысленно совершать движения, перемещать предметы и перемещаться самим в пространстве.

Расстройства праксиса называются апраксиями, которые характеризуются утратой навыков, выработанных в процессе индивидуального опыта, сложных целенаправленных действий (бытовых, производственных, символической жестикуляции) без выраженных признаков центрального пареза или нарушений координации движений. Природа возникновения апраксий до настоящего времени до конца не изучена, не составлено также и единой классификации.

Наиболее известная классификация, предложенная Г. Липманном, выделяет три формы апраксий: идеаторную, предполагающую распад «идеи» о движении, его замысла, кинетическую, связанную с нарушением кинетических образов движения, и идеомоторную, в основе которой лежит нарушение передачи идей о движении в центры исполнения движений.

Другие исследователи выделяли формы апраксий в соответствии с пораженным двигательным органом («оральная апраксия», «апраксия туловища», «апраксия пальцев») или нарушенным видом действия («апраксия походки», «апраксия письма»).

Согласно классификации, предложенной А.Р. Лурия, выделяют 4 формы апраксий — кинестетическую, кинетическую, пространственную,

регуляторную.

Кинестетическая апраксия возникает при поражении нижних отделов постцентральной извилины области коры полушарий большого мозга (поля 1, 2, частично 40-е, преимущественно левого полушария). В этих случаях нет четких двигательных нарушений, парезов мышц, однако нарушается управляемость движений. У больных нарушаются движения письма, возможность правильного воспроизведения поз руки (апраксия позы), они не могут без предмета показать, как совершается то или иное движение (закурить сигарету, причесаться). Возможна частичная компенсация данного нарушения при усилении зрительного контроля за выполнением движений.

При пространственной апраксии нарушается соотнесение собственных движений с пространством, нарушаются пространственные представления «вверх-вниз», «право-лево». Больной не может придать выпрямленной кисти горизонтальное, фронтальное, сагиттальное положение, нарисовать изображение, ориентированное в пространстве, при письме возникают ошибки в виде «зеркального письма». Такое нарушение возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го и 39-го полей, двустороннего или изолированно левого полушария. Оно часто сочетается со зрительной оптико-пространственной агнозией; в этом случае возникает комплексная картина апрак-тоагнозии. К этому типу расстройств относится и конструктивная апраксия — трудности конструирования целого из отдельных предметов (кубики Кооса и т.д.).

Третья форма — кинетическая апраксия — связана с поражением нижних отделов премоторной коры (6-е и 8-е поля). При данном состоянии наблюдается нарушение временной организации движений (автоматизация движений). Для этой формы апраксии характерны двигательные персеверации, проявляющиеся в бесконтрольном продолжении раз начавшегося движения. Больному сложно переключиться с одного элементарного движения на другое, он как будто застревает на каждом из них. Особенно ярко это проявляется при письме, рисовании, выполнении графических проб. Часто апраксия в руках сочетается с нарушениями речи (моторная эфферентная афазия), причем установлена общность механизмов, лежащих в основе патогенеза этих состояний.

Регуляторная (или префронтальная) форма апраксии проявляется в виде нарушений программирования движений, отключения сознательного контроля за их выполнением, замены нужных движений моторными шаблонами и стереотипами. Возникает данное нарушение при поражении конвекситальной префронтальной коры впереди от премоторных отделов лобных долей полушарий большого мозга. Для этой формы также характерны персеверации, но уже системные, т.е. не элементов двигательной программы, а всей программы в целом. Если таким больным предложить написать что-то под диктовку, а после выполнения данной команды попросить нарисовать треугольник, то они будут обводить контур треугольника движениями, характерными для письма. При грубом распаде произвольной регуляции движений у больных наблюдаются симптомы эхопраксии в виде подражательных повторений движений экспериментатора. Данный вид нарушений тесно связан с нарушением речевой регуляции двигательных актов.

Следует заметить, что все виды апраксии наиболее часто встречаются при поражении различных областей левого полушария, которое у правшей является доминантным по речи, что обусловливает взаимосвязь апраксии и речевых нарушений.

Связь праксиса руки и речевой деятельности приобретает особое значение у детей, у которых обе эти высшие психические функции находятся в стадии становления. В практике это уже давно нашло свое применение, в частности у детей с задержками речевого развития большое внимание уделяют развитию мелкой моторики кисти. Исследование функции праксиса производят с помощью специальных заданий: по команде произвести простые действия (закрыть глаза, высунуть язык, растопырить пальцы), произвести действия с реальными предметами (зажечь спичку, причесаться расческой), произвести действия с воображаемыми предметами (показать, как пьют чай из чашки, как забивают гвоздь), показать различные жесты, повторить жесты врача. Кроме того, выполняют графические задания на копирование фигур, рисунок, исследуется способность конструировать фигуры (складывание из спичек, кубиков).

Речь — это специфическая человеческая психическая функция, которую можно определить как процесс общения посредством языка. Осуществление речевой функции — очень сложный процесс, который состоит из восприятия устной, письменной речи, ее декодирования, осознания смысла и соотнесения с предыдущим опытом, что в совокупности составляет

импрессивную речь; кроме того, существует экспрессивная речь, которая начинается с замысла высказывания, затем проходит стадию внутренней речи и заканчивается развернутым внешним речевым высказыванием.

Понятно, что речь, являясь столь сложной функциональной системой, зависит от содружественного функционирования многочисленных афферентных и эфферентных звеньев. В речевой функциональной системе принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный,

кожно-кинестетический, двигательный; каждый из них вносит свой вклад в афферентные и эфферентные основы речи. Нарушения речевой функции многообразны в зависимости от того, какое из звеньев сложной системы пострадало в результате мозгового поражения.

Афазия — полная или частичная утрата речи, наступающая после периода ее нормального становления, обусловлена локальным поражением

коры (и прилежащих подкорковых образований) левого (у правшей) полушария большого мозга. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение, и элементарных форм слуха.

Афазии следует отличать от других расстройств речи, возникающих при мозговых поражениях или функциональных расстройствах, таких, как дизартрия, дислалия.

Дизартрия — сложное понятие, объединяющее такие расстройства речи, при которых страдает не только произношение, но и темп, выразительность, плавность, модуляция, голос и дыхание. Это нарушение может быть обусловлено центральным или периферическим параличом мышц речедвигательного аппарата, поражением мозжечка, стриопаллидарной системы. Нарушения восприятия речи на слух, чтения и письма при этом чаще всего не происходит.

Нарушение речи, связанное с нарушением звукопроизношения, называется дислалией. Это нарушение чаще носит функциональный характер, встречается чаще в детском возрасте («не выговаривают» определенные звуки) и поддается логопедической коррекции.

Основные виды афазий. Учитывая тот факт, что речь, как любая сложная форма психической деятельности, осуществляется многокомпонентной системой, становится понятным, что повреждение любого из ее звеньев будет приводить к специфическим нарушениям функционирования всей системы в целом, что обусловливает огромное разнообразие возникающих при этом нарушений.

Принципиально нарушения речи (афазии) подразделяются на сенсорные, моторные и амнестические, при которых страдают соответственно восприятие, воспроизведение или внутреннее построение речевого высказывания.

Сенсорная афазия — нарушение, характеризующееся невозможностью нормального восприятия как чужой, так и своей устной речи. Установлено, что данная патология связана с поражением задней трети височной извилины у правшей (впервые была описана К. Вернике в 1864 г.). В основе данной патологии лежит нарушение фонематического слуха, т.е. потеря способности различать звуковой состав слов (различение фонем). В русском языке фонемами являются все гласные и их ударность, а также согласные и их звонкость-глухость, твердость-мягкость. В случае неполного разрушения зоны речевого слуха возникают затруднения при восприятии быстрой или «зашумленной» речи (например, когда говорят два или более собеседников). Кроме того, для этих больных практически невозможным становится различение слов, близких по звучанию, но разных по смыслу, таких как «колос-голос-холост» или «забор-собор».

В более тяжелых случаях у человека полностью исчезает способность восприятия фонем родного языка, такие больные не понимают обращенную к ним речь, воспринимая ее как шум, разговор на неизвестном языке. Происходит вторичный распад и активной спонтанной устной речи, так как отсутствует слуховой контроль, т.е. понимание и оценка правильности произносимых слов. Речевые высказывания заменяются так называемым словесным салатом, когда больные произносят непонятные по своему звуковому составу слова и выражения. Иногда сохраняется возможность произносить привычные слова, однако и в них больные часто заменяют одни звуки другими; такое нарушение называют литеральными парафазиями. При замене целых слов говорят о вербальных парафазиях. У таких больных нарушено письмо под диктовку, резко затруднено повторение услышанных слов, чтение вслух. Однако нарушения музыкального слуха при данной локализации патологического очага чаще всего не наступает, кроме того, у таких больных полностью сохранена артикуляция.

Совершенно другие механизмы лежат в основе следующей группы речевых нарушений, объединенных в понятие моторной афазии, когда на первый план выходят как раз нарушения произношения слов при относительной сохранности восприятия речи. А.Р. Лурия выделял два различных типа моторной афазии. Классическая афазия Брока, возникающая при разрушении нижних отделов премоторной коры (задней трети нижней лобной извилины) доминантного полушария, была охарактеризована как моторная эфферентная афазия. Ведущим дефектом при данном нарушении является частичная или полная потеря возможности плавного переключения моторных импульсов во времени. Нарушений произвольных простых движений губ, языка при данной патологии не наблюдается. Такие больные могут произносить отдельные звуки или слоги, но не могут их объединить в слова, фразы. При этом возникает патологическая инертность артикуляционных действий, проявляющаяся в виде речевых персевераций (постоянном повторе одного и того же слога, слова или выражения). Часто такой словесный стереотип («эмбол») становится заменой всех других слов. При более стертых случаях возникают сложности при произнесении «трудных» в моторном отношении слов или выражений. При данном типе нарушений, благодаря наличию связей между различными «речевыми зонами», могут возникать также нарушения письма, чтения и даже понимания речи.

Моторная афферентная афазия возникает при повреждении нижних отделов теменной области мозга. В этих случаях нарушается кинестетическая афферентация от мышц артикуляционного аппарата, поэтому данное нарушение также можно назвать речевой апраксией. Такие больные часто не могут произвольно издавать различные звуки, не могут надуть одну щеку, высунуть язык, облизать губы. Иногда страдает управление только лишь сложными артикуляционными движениями (сложности при произнесении слов типа «пропеллер», «пространство», «тротуар»), однако при этом больные ощущают ошибки при произношении, но не в состоянии их исправить, так как «рот их не слушается». Нарушение артикуляции сказывается и в письменной речи в виде замены букв на близкие по произношению.

В норме связь кинестетической речевой афферентации с восприятием речи и письмом хорошо прослеживается у детей при анализе письма под диктовку. Часто дети, записывая услышанные слова, шепотом проговаривают их, если при этом их попросить зажать язык зубами, то количество ошибок при письме резко возрастает. Данное наблюдение еще раз свидетельствует о том, что дефект в одном из звеньев речевой системы тем или иным образом влияет на все остальные, поэтому редко возникают «чистые» моторные или сенсорные нарушения речи.

При поражении нижних и задних отделов теменной и височной областей возможно развитие амнестической афазии. В основе данного нарушения лежит слабость зрительных представлений, зрительных образов слов. Такой тип нарушений также называют номинативной амнестической афазией, или оптико-мнестической афазией. Больные, страдающие этой формой афазии, могут хорошо повторять слова и нередко плавно говорить, но не могут называть предметы. Больной без труда вспоминает назначение предметов (ручка — «чем пишут»), однако не могут вспомнить их названия. Подсказка врача часто облегчает выполнение задания, так как понимание речи остается сохранным. Возможным для таких больных является письмо под диктовку и чтение, тогда как спонтанное письмо часто нарушено из-за основного дефекта.

Другая картина возникает при поражении средних отделов левой височной области, расположенной вне зоны звукового анализатора. Возникает акустико-мнестическая афазия, при которой больной правильно понимает звуки родного языка, обращенную к нему речь, но не способен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти. Эти больные характеризуются скудностью речи, частым пропусканием слов (чаще существительных). Подсказки при попытке воспроизведения ряда слов таким больным не помогают, так как слабые речевые следы не удерживаются в памяти.

Особенности развития речевой функции у детей в норме и патологии. В норме дети приобретают способность говорить и понимать обращенную к ним речь в течение первых 3 лет жизни. На 1-м году жизни речь развивается от так называемого гуления до произнесения слогов или простых слов. На 2-м году жизни происходит постепенное накопление словарного запаса, а около 18 мес дети впервые начинают произносить комбинации из двух связанных по смыслу слов. Этот этап является предвестником освоения детьми сложных правил грамматики, которые, по мнению некоторых лингвистов, являются базовой характеристикой человеческих языков. На 3-й год словарный запас ребенка возрастает от десятка до сотен слов, а синтаксис — от словосочетаний, состоящих из двух слов, до сложных предложений. К 4 годам дети уже практически осваивают все основные правила языка. Развитие экспрессивной речи немного отстает от импрессивной. Произношение разборчивых слов требует точного различения звуков речи и совершенной работы моторных систем под контролем слуха. Чистое произнесение всех фонем языка совершенствуется с годами, и не все дети к школьному возрасту достигают этого. Отдельные неточности в произнесении некоторых согласных, сильно не снижающие разборчивости речи, считаются скорее признаком незрелости мозга, чем речевого нарушения, хотя в некоторых случаях могут быть проявлениями дефекта восприятия этих отдельных фонем.

Как уже было сказано выше, афазиями называют только те нарушения речи, которые возникают уже на фоне нормально сформированной речевой функции, т.е. после 7—9 лет, когда дети уже освоили письменную речь. Нарушения речевых функций, появляющиеся до этого возраста, сильно отличаются от таковых у взрослых, так как патологический процесс при этом как бы накладывается на процесс становления функции. Если у ребенка с нормальным интеллектом и слухом происходит повреждение речевых областей полушарий большого мозга в результате травм или заболеваний мозга в первые 3 года жизни, то может развиться алалия — отсутствие или недоразвитие речи. Алалию, как и афазию, можно разделить на моторную и сенсорную, однако, учитывая сложность взаимных влияний различных звеньев речевой структуры друг на друга, понятно, что такие нарушения никогда не возникают в «чистом» виде.

Известно, что фонематический слух формируется у ребенка в процессе его обучения пониманию устной речи с первых дней жизни как первичная форма речевой деятельности. Овладение фонематическим строем языка предшествует другим формам речевой деятельности — устной речи, письму, чтению; потеря слуха приводит к недоразвитию всей речевой системы.

Алалия может быть клиническим проявлением комплексного нарушения речевой функции, которое носит название — общее недоразвитие речи (форма патологии речи у детей с нормальным слухом и первично сохранным интеллектом, когда нарушается

формирование всех компонентов речевой системы).

В большинстве случаев пластичность коры большого мозга, особенно характерная для детского возраста, приводит к тому, что даже при очаговом повреждении каких-либо отдельных речевых зон (травма, опухоль) соседние участки или даже другое полушарие берут на себя их функции. Этим объясняется тот факт, что при очаговом поражении мозга у детей крайне редко возникают моторные или сенсорные афазии, а если они и появляются, то быстро подвергаются обратному развитию. Такая высокая восстановительная способность мозга по отношению к речевой функции сохраняется вплоть до подросткового возраста. Приводим пример.

У подростка 15 лет была диагностирована олигоастроцитома левой височной доли. Нарушения речевой функции, имевшие место у данного пациента, резко усилились после оперативного удаления опухоли (что свидетельствовало о доминантности левого полушария по речи), однако спустя некоторое время полностью регрессировали, так что больной смог вернуться в школу. Через 2 года он был повторно оперирован в связи с продолжением роста опухоли, а еще через 4 года был выявлен рубцово-сморщивающий процесс в левом полушарии мозга. Это, однако, не помешало больному окончить школу, поступить в институт и успешно окончить его.

Память. В самом общем смысле памятью называется сохранение информации о раздражителе, после того как его действие уже прекратилось. В процессах памяти выделяют четыре самостоятельных фазы: это фиксация, сохранение, считывание и воспроизведение следа.

По длительности процессы памяти подразделяются на три категории: так называемая мгновенная память— кратковременное запечатление следов, длящееся несколько секунд; кратковременная память— процессы запечатления, которые длятся несколько минут, и долговременная память— долговременное (возможно, в течениевсей жизни) сохранение следов. Кроме того, процессы памяти можно охарактеризовать с точки зрения их модальности, т.е. в каких анализаторных системах протекают данные мнестические процессы. Соответственно можно выделить зрительную, слуховую, тактильную, двигательную, обонятельную память. Существует также аффективная, или эмоциональная, память, или память на эмоционально окрашенные события. Были выделены различные области мозга, ответственные за тот или иной вид памяти, но, по большому счету, память как любой сложный психический процесс связана с работой целостного мозга, поэтому говорить о центрах памяти можно лишь условно. Экспериментальными и клиническими исследованиями было показано, что в формировании памяти имеют существенное значение такие структуры мозга, как гиппокамп, поясная извилина, передние ядра таламуса, мамиллярные тела, перегородки, свод, амигдалярный комплекс, гипоталамус, которые составляют большой и малый круг Папеца.

Нарушения памяти бывают различных видов, причем в литературе описаны случаи не только ослабления (гипомнезия) или полного выпадения памяти (амнезия), но и ее патологического усиления (гипермнезия).

Гипомнезия, или ослабление памяти, может иметь различное происхождение. Она может быть связана с возрастными изменениями, либо быть врожденной, или появиться как следствие какого-либо мозгового заболевания (склероза мозговых сосудов и др.). Такие больные, как правило, характеризуются ослаблением всех видов памяти. Нарушение памяти с утратой способности сохранять и воспроизводить приобретенные знания обозначается амнезией.

Нарушение памяти может распространяться на всю поступающую информацию независимо от ее модальности (слуховую, зрительную, тактильную, двигательную), тогда эти нарушения относят к модально

неспецифическим. Такие нарушения возникают при поражении различных уровней срединных неспецифических структур головного мозга — на уровне продолговатого мозга, ствола мозга, лимбической системы. При поражении на уровне лимбической системы может возникнуть так называемый корсаковский синдром. У больных с корсаковским синдромом практически отсутствует память на текущие события, например, они по несколько раз здороваются с врачом, не могут вспомнить, что они делали несколько минут назад, в то же время у этих больных сравнительно хорошо сохраняются следы долговременной памяти, памяти на далекое прошлое.

Схожие состояния могут наступать при преходящих гипоксиях мозга, некоторых интоксикациях (например, при отравлении окисью углерода). Такое нарушение памяти также называют фиксационной амнезией. При выраженном нарушении запоминания новых фактов и обстоятельств развивается амнестическая дезориентировка в обстановке и окружающих лицах, во времени и последовательности событий. Другим примером своеобразного временного нарушения всех видов памяти является глобальная транзиторная амнезия. Связан этот тип нарушения с временной сосудистой недостаточностью в бассейне вертебробазилярной системы, что в свою очередь, вероятнее всего, обусловлено патологией развития позвоночных артерий. Временное снижение кровотока в этом бассейне сочетается с недостаточностью доставки крови по мелким гиппокамповым артериям задних мозговых артерий, что и вызывает данную клиническую картину.

В ряде случаев память может избирательно нарушаться на сохранение информации, поступающей только из одного анализатора. К таким

модально-специфическим нарушениям относят нарушение зрительной, слухоречевой, музыкальной, тактильной и двигательной памяти. В таких случаях данный дефект несуществует отдельно, а проявляется в составе более сложных нарушений (нарушения слухоречевой памяти — в основе акустико-мнестической афазии, нарушения зрительно-речевой памяти — при оптико-мнестической афазии). Все эти виды памяти связаны с работой соответствующих анализаторов, и их расстройства возникают при повреждении зон, прилежащих к центральным отделам этих анализаторных систем.

Особой группой нарушения памяти являются так называемые псевдоамнезии, характерные для больных с массивным поражением лобных долей мозга. Проблемы в запоминании материала связаны в этом случае не столько с нарушением самой памяти, сколько с нарушением целенаправленного запоминания, так как у этих больных грубо нарушается процесс формирования намерений, планов, программ поведения, т.е. страдает структура любой сознательной психической деятельности.

Для исследования памяти применяют ряд психологических методик. Для изучения кратковременной памяти или непосредственного запечатления следов применяют пробы на запоминание 3—4 зрительных простых изображений, простых ритмов, серии слов или цифр. Этот материал предъявляют для запоминания в течение 5—10 с, затем предлагают его воспроизвести. Иногда запоминание зрительных образов чередуется со слухоречевыми и наоборот; при этом проверяется возможность переключения, степень торможения старых запечатленных образов новыми.

Запоминание информации, имеющей смысловую организацию, проверяется при прослушивании связанного текста. Больному читают какой-то несложный короткий рассказ, а затем предлагают его пересказать.

Существует проба на исследование возможности запоминания ряда слов или картинок (в количестве 12—15 штук), пользуясь опорными средствами, т.е. специально объединяя их по смыслу, например, составляя из них рассказ. Было показано, что использование смысловых связей для запоминания начинает формироваться еще в дошкольном возрасте, окончательно устанавливается к школьному возрасту и приобретает в дальнейшем все более сложный характер.

В заключение необходимо отметить, что более широкое использование неврологами различных методов исследования высших психических функций (в частности, методов нейропсихоло-гического обследования) поможет не только в правильной постановке топического диагноза поражения коры и подкорковых структур головного мозга (в дополнение к неврологическому осмотру и инструментальным методам исследования), но и позволит проводить контроль за лечением и сравнивать различные лечебные мероприятия по степени их влияния на высшую нервную деятельность, оценивать степень изменения качества жизни пациента и, наконец, разработать индивидуальные пути и методы его реабилитации.