32.2. Коллагенно-сосудистые заболевания

Коллагенно-сосудистые заболевания — группа заболеваний, объединенных сочетанием клинических проявлений: артриты, кожные высыпания и поражение внутренних органов. Так как артрит и фибриноидная дегенерация кровеносных сосудов — характерное проявление всех этих заболеваний, то их называют коллагенно-сосудистыми. Воспалительный процесс в сосудах является их главной характеристикой, что обусловливает клиническое сходство между различными заболеваниями. Патогенез данных состояний полностью не изучен, однако несомненно, что он обусловлен нарушением иммунной системы с отложением циркулирующих иммунных комплексов в сосудистой стенке. Провоцирующим фактором патологического процесса может быть персистирующая вирусная инфекция или хроническая бактериальная.

Современная классификация базируется на гистологических изменениях в артериях при аутопсии, вовлеченности в патологический процесс сосудов крупного или мелкого калибра и органов, в которых наиболее выражены патологические изменения (кожа, суставы, мышцы, сердце, почки). Другие классификации основаны на клинических проявлениях заболевания. В настоящее время для описания колагенно-сосудистых заболеваний применяется классификация Christian и Sergent (см. ниже). Несколько синдромов имеют характерные клинические и неврологические проявления, поэтому они рассматриваются отдельно.

Клиническая классификация сосудистых синдромов

I. Характеризующиеся нек-ротизирующим васкулитом

1) Височный артериит (М35).

2) Гранулематоз Вегенера (М31.3).

3) Артериит Такаясу (М31.4).

4) Пурпура Шенлейна—Геноха (D69.0).

5) Узелковый полиартериит (М30.0).

6) Синдром Когана (Н16.3).

II. В редких случаях осложняющиеся некротизирующим васкулитом

1) Ревматические болезни: ревматизм (М79.0), ревматоидный артрит (М06.9), системная красная волчанка (М32.9).

2) Заболевания инфекционной природы: гепатит В (В16.9), ОРВИ; стрептококковая инфекция (А49.1), постстрептококковый гломерулонефрит (N05.9); бактериальный эндокардит (139.8*).

3) Респираторные заболевания: пневмония Леффлера (J16.8), бронхиальная астма (J45.9), катаральный средний отит (Н65.9).

4) Состояния аллергической природы: сывороточная болезнь (Т80.6), лекарственная аллергия (Т88.7), злоупотребление амфетаминами (Y49).

5) Гематологические заболевания: эссенциальная криоглобулинемия (D89.1), миелома (С90), макроглобулинемия (С88.0).

6) Другие: дерматомиозит (МЗЗЛ), кожный васкулит (L95.9), неспецифический язвенный колит (К51.9), рак толстой кишки (С18).

Для всех заболеваний характерны симптомы поражения головного и спинного мозга, периферических нервов и мышц (табл. 32.1).

Таблица 32.1. Синдромы, ассоциированные с системными васкулитами

Синдром	Общие проявления, поражение внутренних органов		Результаты лабораторных методов исследования		Неврологические синдромы
Системный васку-лит (узелковый пе-риартериит)	Кожа, почки, суставы, легкие, артериальная гипертензия, боли в животе, поражение сердца		Уменьшение сывороточного комплемента, иммунные комплексы, выявление антигена и антител к гепатиту В, ревматоидный фактор		Периферическая невропатия, множественный мононеврит, инсульты, полимиозит
Гранулематоз Веге-нера	Нос, придаточные пазухи, легкие, другие органы		Все вышеперечисленное, а также повышение IgE		Периферическая невропатия или невропатия черепных нервов; энцефалопатия
Васкулит Штурге— Штрауса	Легкие, другие внутренние органы		Все вышеперечисленное, а также эозинофилия
Височный артериит (гигантоклеточный артериит)	Лихорадка, недомогание, миалгия, потеря массы тела, затруднение жевания		Повышение СОЭ		Потеря зрения в связи с поражением зрительного нерва или сетчатки, отек диска зрительного нерва; инсульты развиваются редко
Ревматическая по-лимиалгия	Лихорадка, недомогание, миалгия, снижение массы тела		Повышение СОЭ		Нет
Синдром Когана	Интерстициальный кератит, аортальная недостаточность, редко — другие органы		Повышение СОЭ, плейоцитоз в лик-воре		Поражение вестибулярного аппарата или нарушение слуха, периферическая невропатия, инсульт, энцефаломиелопатия
Синдром Такаясу (болезнь дуги аорты, болезнь отсутствия пульса)	Катаракта, атрофия сетчатки, атрофия мышц черепа, отсутствие пульса при пальпации периферических сосудов, поражение сердца		Повышение СОЭ		Инсульт, преходящая слепота, потеря зрения
Гранулематозный ангиит головного мозга	Нет		При исследовании ЦСЖ: плеоцитоз, повышение белка; сахар в пределах нормы		Сонливость, спутанность сознания, энцефаломиелопатия, миелорадикулоней-ропатия
Системная красная волчанка	Кожа, легкие, почки, суставы, печень, сердце, лихорадка		Лейкопения, множественные аутоан-титела, повышение СОЭ, признаки почечной или печеночной патологии		Органический психоз, эпилептические приступы, хорея, ми-елопатия, периферическая невропатия, полимиозит, асептический менингит
Прогрессирующий системный склероз (системная склеродермия)	Кожа, легкие, желудочно-кишечный тракт, почки, сердце, суставы		Нет характерных изменений, за исключением нарушения моторики пищевода и кишечника		Полимиозит
Продолжение табл. 32.1
Синдром		Обшие проявления, поражение внутренних органов		Результаты лабораторных методов исследования		Неврологические синдромы
Ревматоидный артрит		Суставы, в редких случаях — внутренние органы		Ревматоидный фактор		Полимиозит, множественный мононеврит, периферическая невропатия
Дерматомиозит		Кожа, легкие, желудочно-кишечный тракт		Признаки воспалительного процесса в мышечной ткани при биопсии мышц		Полимиозит
Склеродерматоми-озит		Поражение кожи; характерное для дер-матомиозита или		Антинухлеарные антитела		Полимиозит
		склеродермии поражение суставов, легких, пищевода

Узелковый полиартериит — это заболевание, характеризующееся воспалением стенок кровеносных сосудов с поражением артерий мелкого, среднего и в редких случаях крупного калибра. Характеризуется неспецифическими симптомами системного заболевания: лихорадкой, анорексией, уменьшением массы тела, а также признаками поражения органов брюшной полости, суставов, периферических нервов, мышц или ЦНС.

Этиология. Причина узелкового полиартериита не известна. Стрептококковая инфекция, австралийский антиген или другие инфекционные агенты, такие как вирус гепатита В или гиперергическая реакция на бактериальные инфекции, предположительно могут вызывать заболевание. Узелковый полиартериит в некоторых случаях сочетается с бронхиальной астмой, сывороточной болезнью и аллергической реакцией на лекарственные препараты, что четко указывает на то, что в качестве этиологического фактора выступает реакция гиперчувствительности. Комплексы антиген—антитело (болезнь иммунных комплексов) играют важную роль в патогенезе узелкового полиартериита.

Патологическая анатомия. Выявляется распространенный панартериит. Патоморфологические проявления со стороны нервной системы включают образование воспалительных инфильтратов в адвентиции сосудов и сосудах, питающих стенку артерий, которые содержат нейтрофильные лейкоциты и эозинофилы. Развивается некроз средней и эластичной оболочки сосудов, что может привести к формированию множественных маленьких аневризм. При развитии фиброза возможен разрыв аневризм; пролиферация интимы может привести к тромбозам сосудов. Восстановительные процессы и развитие фиброза в области аневризм приводит к формированию узлов, с чем связан характерный узловатый вид сосудов.

Распространенность. Узелковый полиартериит является редким заболеванием. Заболевание встречается в любом возрасте, но более чем в

50 % описанных случаев оно дебютирует на 3-м или 4-м десятилетии жизни. Центральная нервная система вовлекается в патологический процесс примерно в 25 % случаев. Поражаются лица как мужского, так и женского пола. Клинические проявления. Начало может быть острым или постепенным. Лихорадка, недомогание, тахикардия, потливость, отеки, меняющие локализацию, слабость, боли в суставах, мышцах или боль в животе — все эти проявления часто являются ранними симптомами заболевания. Возможно повышение артериального давления, а также развитие анемии различной степени тяжести в сочетании с лейкоцитозом.

Симптомы поражения внутренних органов наблюдаются в большинстве случаев. Поражение почек приводит к появлению симптомов, сходных с проявлениями острого гломерулонефрита. На коже туловища и конечностей могут возникать эритематозные высыпания, кровоизлияния в кожу и мягкие гиперемированные подкожные узлы. Выявляются признаки поражения желудочно-кишечного тракта, печени, почек и сердца. В большинстве случаев наблюдается поражение периферических нервов. Возможно развитие множественного мононеврита или диффузной симметричной сенсомоторной невропатии. При поражении симпатических нервов (иннервирующих внутренние мышцы глаза) изменяется размер и форма зрачков и нарушается реакция зрачков на свет.

Поражение артерий головного мозга может приводить к развитию тромбозов или кровоизлияний. Наиболее частыми проявлениями поражения головного мозга являются головная боль, судороги, «пелена» перед глазами, головокружение, внезапная потеря зрения на один глаз, эпизоды спутанности сознания или развитие органического психоза.

Синдром Когана. Заболевание, характеризующееся развитием кератита и глухоты у пациентов, не страдающих сифилисом, называется синдромом Когана. Оно наблюдается преимущественно у молодых людей с отрицательными реакциями на сифилис при исследовании анализа крови и ЦСЖ и отсутствием признаков врожденного сифилиса. Причина кератита

и глухоты неизвестна, однако описаны случаи, при которых данный синдром был одним из проявлений узелкового полиартериита. Для данного заболевания характерно острое появление симптомов поражения роговицы и преддверно-улиткового нерва (как слуховой, так и вестибулярной порции). Поражение глаз и преддверно-улиткового нерва обычно возникает одновременно, однако промежуток времени между появлением симптоматики со стороны глаз и снижением слуха в некоторых случаях может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев. Поражение преддверно-улиткового нерва обычно проявляется тошнотой, рвотой, шумом в ушах и потерей слуха.

Прогрессирование заболевания приводит к развитию полной глухоты; вестибулярные нарушения со временем становятся менее выраженными.

Диагностика. Узелковый полиартериит необходимо исключать у всех пациентов с заболеванием неясной природы, сопровождающимся лихорадкой в сочетании с симптомами поражения нервной системы (особенно при наличии хронической периферической нейропатии) и других органов. Диагноз часто устанавливается при биопсии икроножного нерва, мышцы или яичка.

Течение и прогноз. Прогноз неблагоприятный. Смерть обычно наступает в результате поражения почек, органов брюшной полости или сердца; в редких случаях причиной летального исхода является поражение головного мозга или периферических нервов. Продолжительность жизни после появления первых признаков заболевания варьирует от нескольких месяцев до нескольких лет. Описаны случаи спонтанного излечения артериита, сопровождающегося ремиссией всех симптомов, включая и симптомы, обусловленные поражением периферических нервов.

Лечение. Специфических методов лечения не существует. Применяется главным образом поддержи-ваюшая терапия, включающая переливание крови, и симптоматическая терапия сопутствующих симптомов. Кортикостероиды оказывают временный или стойкий положительный эффект только у некоторых пациентов.

Гранулематозный ангиит головного мозга является одной из форм гранулематозного ангиита, клинические проявления которого ограничиваются признаками поражения головного мозга. Описаны отдельные случаи поражения спинного мозга при данном заболевании, в сочетании или при отсутствии поражения головного мозга. Поэтому более подходящим названием данного заболевания является гранулематозный ангиит нервной системы (ГАНС).

Это заболевание, как правило, диагностируется на основании характерных гистологических проявлений в виде гранулематозных изменений, включающих многоядерные гигантские клетки. Поражение охватывает мелкие или более крупные кровеносные сосуды мозга.

Описанный патологический процесс был обнаружен у нескольких пациентов с клиническими проявлениями инфаркта мозга, развивающемся при поражении глаз, вызванном вирусом опоясывающего герпеса, на стороне поражения. У некоторых пациентов наблюдались симптомы иммунодефицита на фоне саркоидоза, болезни Ходжкина или СПИДа.

При герпетической инфекции, обусловленной вирусом опоясывающего герпеса, клиническая картина заболевания напоминает течение неосложненного инсульта с различной степенью тяжести клинических проявлений. При отсутствии признаков герпетической инфекции клинические проявления заболевания включают две группы постоянных, но неспецифических симптомов: очаговые симптомы поражения мозга и деменция. Характерно подострое течение, поэтому данное заболевание может рассматриваться как прогрессирующая энцефалопатия.

Для этого заболевания характерен плеоцитоз в ЦСЖ, до 500 мононук-леаров в поле зрения и выше. Белок в ЦСЖ обычно повышен, сахар — в пределах нормы.

Заболевание имеет достаточно характерные проявления для постановки клинического диагноза, особенно если имеются ангиографические изменения артерий — артерии покрыты мелкими узелками, напоминают «бусы», повидимому, являющиеся признаками васкулита. В тех случаях, когда заболевание было диагностировано на основании этих признаков, лечение циклофосфамидом предотвращало его тяжелые последствия.

По общему мнению специалистов, диагноз при жизни пациентов может быть установлен только на основании биопсии головного мозга, включая менингеальные сосуды. В гистологически подтвержденных случаях (без герпетической инфекции, вызванной herpes zoster) в большинстве или во всех случаях заболевание заканчивается летально. Терапия кортикостероидами и иммунодепрессантами не эффективна.