19.5. Нарушение обмена аминокислот

Существует много различных расстройств аминокислотного метаболизма, которые выражаются в нарушении обмена одной аминокислоты, обусловленного дефектом одиночного гена; среди них с наивысшей частотой встречаются фенилкетонурия, а затем болезнь кленового сиропа с нарушением обмена лейцина и валина. Оба заболевания характеризуются развивающейся умственной отсталостью, мышечной слабостью и судорогами. При этом моча изменяет свою консистенцию и запах, поскольку продукты распада выводятся с мочой. Другую группу нарушений аминокислотного метаболизма составляют расстройства аминокислотного транспорта, наиболее значимыми для невролога представителями этой группы являются болезнь Лоу и болезнь Хартнупа. Болезнь Лоу обусловлена нарушением всасывания лизина и аргинина в желудочно-кишечном тракте и нарушением обмена лизина в канальцах почек (лизиновая гипераминацидурия), что приводит к задержке физического развития, тяжелой умственной отсталости, врожденной глаукоме или катаракте и миопатии. Дефект гена неизвестен, однако заболевание сцеплено с полом. При болезни Хартнупа так-же имеется дефект всасывания и нарушен ренальный тубулярный транспорт триптофана и других нейтральных аминокислот. Заболевание имеет семейный характер и протекает с фотосенситивным дерматитом, интермиттирующей церебральной атаксией и аминоацидурией.

Фенилкетонурия (ФКУ) — аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с дефектом фенилаланингид-роксилазы, ген которой картирован на хромосоме 12; иногда заболевание вызывается дефектом гена на хромосоме 4. Частота фенилкетонурии колеблется в зависимости от популяции (от 1 на 100 000 в Японии до 1 на 4000—6000 в странах Европы) и составляет в среднем 1 на 10 000 живых новорожденных. Фенилаланингидрок-силаза превращает фенилаланин в незаменимую аминокислоту тирозин. В результате блока фермента происходит накопление поступающего с пищей фенилаланина и продуктов его распада — фенилпировиноградной, фенилмолочной, фенилуксусной кислот и других веществ. Патологическая анатомия отражает нарушение трех процессов:

• нормального созревания мозга в III триместре (фокальные кортикальные дисплазии, нарушение миграции нейробластов, гетеротопии серого вещества);

• нарушения процессов миелиниза-ции; микроскопически миелин отличается от нормального по цвету, консистенции и имеет спонгиозный характер за счет обильной вакуолизации;

• депигментации черного вещества и голубого пятна.

Клиническая картина. Дети рождаются здоровыми, но имеют характерный фенотип: светлые волосы, голубые глаза и правильные черты лица. В первые 2 мес появляются рвота, иногда изнуряющая, и беспокойство. Постепенно становится очевидной задержка психомоторного развития и возникает характерный мышиный запах тела и мочи. Судороги дебютируют к 18 мес, но могут спонтанно прекратиться в любом возрасте. До 1 года это чаще инфантильные спазмы, позже их сменяют тонико-клонические приступы. При отсутствии лечения развивается тяжелая степень умственной отсталости, отсутствуют речь и навыки опрятности. Интеллектуальный коэффициент (IQ) таких детей всегда менее 50. Типичны такие поведенческие паттерны, как гиперактивность, атипичный аутизм, системное недоразвитие речи.

В неврологическом статусе определяются умеренный мышечный гипер-тонус, тремор рук, гиперкинезы. На ЭЭГ при фенилкетонурии обнаруживаются гипсаритмия, даже при отсутствии судорог, и единичные или множественные пики или полиспайки. Если ребенку не было назначено лечение до 2 мес, то выявляются оживление сухожильных рефлексов, тремор и эпилептические приступы. На МРТ изменения наблюдаются независимо от того, получает ребенок специфическую терапию или нет. Это повышение сигнала в Т2-режиме от перивент-рикулярного и субкортикального белого вещества, отсутствие патологических изменений в стволе, мозжечке, атрофия коры.

Описаны случаи рождения больных детей у гетерозиготных матерей по фенилкетонурии. В такой ситуации клинически мать здорова, но у нее имеется повышение уровня фенилаланина в плазме во время беременности, что трагически отражается на плоде. Дети рождаются с пороками мозга, которые становятся причиной умственной отсталости в 92 % и микроцефалии в 73 % случаев. Имеются сочетанные аномалии лица (запавший нос, недоразвитый фильтр, тонкие губы, врожденные пороки сердца и отставание в росте).

Дети матерей, больных ФКУ, но получающих диету до и во время беременности, обычно рождаются здоровыми. Диагностика. Скрининговые тесты (тест Гатри) проводят всем детям в возрасте нескольких дней в роддоме. Следует знать, что больной ребенок рождается с нормальным уровнем фенилаланина в плазме и концентрация фенилаланина повышается постепенно, поэтому тест Гатри приобретает диагностическое значение не ранее чем через 72 ч после рождения. В результате лабораторных ошибок, которые по данным европейских стран составляют 1 пропущенный случай заболевания на 70 выявленных, больной ребенок не получает необходимой диеты до 2 мес и у него появляются клинические признаки ФКУ.

Лечение. Детям с уровнем фенилаланина в плазме, превышающим 600 ммоль в литре, необходимо немедленно назначить диету с пониженным содержанием фенилаланина. В пищевой рацион включают овощи, фрукты, соки, малобелковые продукты (саго, хлеб, вермишель на крахмальной основе), белковые гидроли-заты, лишенные фенилаланина (берлофен, нофелан, апонти). Дополнительно назначают витамины (особенно группы В) и микроэлементы. При наличии неврологической симптоматики проводят симптоматическую терапию (противоэпилептические, ноотропные препараты), курсы массажа и лечебной физкультуры.