Глава 13 сознание и его нарушение

Понятие «сознание» — сложное и многозначное. С одной стороны, сознанием обозначается степень активации коры большого мозга, которая субъективно воспринимается как степень бодрствования и которая может изменяться, когда период бодрствования сменяется сном или при определенных патологических состояниях. С другой стороны, сознание — это результат интегративной деятельности мозга, включающей в себя восприятие, мышление и эмоции и обеспечивающей осознание человеком своей умственной или физической деятельности.

Было установлено, что поддержание и регуляция уровня сознания как степени бодрствования связано с функционированием неспецифических, преимущественно подкорковых срединных структур головного мозга. Согласно классификации известного российского нейропсихолога А. Р. Лу-рии, структуры, входящие в состав так называемого первого энергетического блока, а именно ретикулярные отделы ствола и среднего мозга, играют важную роль в процессах активации.

Анатомически ретикулярные отделы состоят из особых клеток, имеющих короткие аксоны, что объясняет медленную скорость проведения возбуждения в данной системе. Неспецифические отделы первого блока по принципу их действия подразделяют на восходящие (передающие

возбуждение от периферии к центру) и нисходящие (направляющие возбуждение от центра к периферии). Часть ретикулярной формации, по которой осуществляется проведение возбуждения в более рострально расположенные центры (через интраламинарные ядра таламуса и субталамические ядра), а также к коре большого мозга, носит название восходящей активизирующей ретикулярной системы. Принято считать, что указанная часть ретикулярной системы играет важную роль в поддержании определенного уровня сознания, состояния настороженного внимания и ритма сна и бодрствования. Поражение этого уровня неспецифической системы в острой стадии болезни, например при травматических повреждениях головного мозга (закрытой травме с общим сотрясением мозга), сопровождается потерей сознания, длительность которого зависит от тяжести заболевания, с последующей амнезией событий, предшествующих травме. В дальнейшем у больных, как правило, отмечаются расстройства цикла «сон—бодрствование» в виде бессонницы (реже сонливости), нарушение сна. Кроме того, у них снижен уровень бодрствования, больные истощаемы, резко утомляются от всякого напряжения, однако состояние сознания ясное.

Сознание с точки зрения интегративной деятельности головного мозга представляется еще более сложным понятием.Учеными были сформулированы и продолжают обсуждаться различные определения и признаки сознания. В самом общем плане сознание есть ощущение жизни, своего бытия в окружающем мире. Оно складывается из осознания своей способности воспринимать, понимать окружающее, сообразовывать его со своими потребностями и находить пути удовлетворения этих потребностей, совершая определенные действия. Сознание включает, таким образом, и восприятие, и мышление, и эмоции. Объединяет все эти психические проявления ощущение собственного «я» как субъекта, носителя своих переживаний, при этом внешний мир как бы противопоставлен и представлен субъекту.

Наряду с этим в мире, который окружает человека, существуют другие люди, общение с которыми составляет важнейшую часть в жизни каждого из них, поэтому, рассуждая о сознании, нельзя не упомянуть о его коммуникативной стороне. Согласно одному из определений, сознание есть знание, которое с помощью слов, математических символов и обобщающих художественных образов может быть передано, стать достоянием других членов общества. Такая коммуникативность сознания указывает на прямую его связь с речевыми функциями. Человек пользуется словами для того, чтобы классифицировать предметы или события, которые никогда прежде не были объектом его чувственного опыта и не осознавались им. Это означает, что человек использует язык для наименования и описания вещей, появляющихся в нашем сознании. Язык — это основное орудие, с помощью которого человеческие существа структурируют свой опыт, следовательно, сознание зависит от языка. Осознанность происходящих внутренних событий во многом зависит от того, как эти события подверглись переработке в языковой системе мозга.

В Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко были проведены работы, указывающие на особую роль речевых структур в феномене сознания. Было показано, что восстановление сознания у больных с тяжелой

черепно-мозговой травмой совпадает по времени с восстановлением связей между моторно-речевыми зонами левого полушария (у правшей) и другими областями коры [Гриндель О.М., 1985].

Однако, подчеркнув столь важную роль, которую играет речь в формировании сознания, нельзя отождествлять эти понятия. Известно, что потеря речевой функции еще не приводит непосредственно к нарушению сознания. Больной сохраняет свою ориентировку в пространстве и во времени и в случае последующего восстановления речи может полностью воспроизвести свои переживания и ход событий за период выпадения речевой функции.

О связи речи и сознания свидетельствуют исследования больных с «расщепленным мозгом». У таких больных вследствие операции или травмы произошло повреждение мозолистого тела, что привело к разобщению полушарий большого мозга друг от друга. С помощью специальной установки (тахистоскопа), позволяющей адресовать зрительные сигналы отдельно левому или правому полушарию, изучались особенности восприятия каждого из них. Было выяснено, что если зрительный стимул передается в левое полушарие, связанное с речевой функцией, то больной хорошо воспринимает увиденное и может его назвать; в том случае, когда изображение проецируется только на правое полушарие, обследуемый не может сказать, что он видит, однако может опознать на ощупь левой рукой увиденный предмет. Данный опыт свидетельствует о том, что правое и левое полушария обладают различными способами восприятия и осознания окружающего мира. Р. Сперри (1974), первым начавший изучать работу изолированных полушарий, писал, что «каждое полушарие имеет свои собственные отдельные ощущения, восприятия, мысли и идеи, полностью обособленные от соответствующих внутренних переживаний другого полушария. Каждое полушарие — левое и правое — имеет свою собственную отдельную цепь воспоминаний и усвоенных знаний, недоступных для другого. Во многих отношениях каждое из них имеет как бы отдельное собственное мышление».

Помимо речевой, коммуникативной составляющей, важную роль в формировании сознания играет восприятие мира. Огромный поток информации об окружающем мире и о состоянии внутренней среды организма поступает каждый момент по афферентным путям в кору большого мозга. Все эти стимулы сначала поступают в проекционные зоны, где оцениваются физические параметры этих сигналов, которые могут поступать из различных сенсорных систем — зрительных, слуховых, вкусовых, проприоцептивных и др. Затем происходит оценка значимости этого стимула на основании сравнения его физических характеристик с памятью, которая хранит сведения о том, какое отношение имел стимул в прошлом к определенной деятельности организма. Таким образом, ощущение является результатом совместной работы сенсорных проекционных, ассоциативных зон коры, а также центров эмоций и мотиваций.

Выяснено, что ассоциативные зоны лобной доли играют важную роль в этих процессах. Интегрированная сенсорная картина передается лобной коре, благодаря обширным связям с лимбической системой к этой картине добавляется эмоциональный оттенок, а также информация, взятая из памяти. Другие нервные связи позволяют лобной коре оценить текущие требования организма и окружающей среды и выбрать из них первоочередные — решить, что лучше, а что хуже для организма в данной ситуации.

Лобная кора ответственна также и за выбор целей, которые мы ставим перед собой на будущее, а также за оценку различных обстоятельств в связи с этими целями.

Понятно, что такие сложные процессы могут протекать только при совместной работе совершенно различных отделов мозга, при которой постоянно создаются, разрушаются и вновь создаются разные функциональные связи между ними. При этом необходимы центры интеграции, роль которых, как правило, принимают на себя ассоциативные зоны коры: задняя (теменно-затылочно-височная) и передняя (лобная). В процессе мышления образование фокусов в задних отделах мозга связано преимущественно с воображением и чувственными элементами мышления, а в передних отделах — с логическими операциями и принятием решения. При этом постоянно происходит взаимодействие между двумя полушариями, причем правополушарные фокусы отражают процессы

пространственно-образного, а левополушарные — абстрактно-вербального мышления.

Говоря о проблеме сознания, нельзя не упомянуть о том огромном пласте информации, который поступает в мозг, но как бы не осознается, т.е. воспринимается на подсознательном, или неосознанном, уровне. Известно, что в оперативной памяти человека в норме одновременно может содержаться и использоваться только 6—7 символов, кроме того, специфической особенностью сознания является медленный и дискретный характер работы. Все это определяет ограниченность возможности использования осознаваемой информации. Очевидно, что если бы мозг оперировал только этой информацией, было бы чрезвычайно трудно воссоздать картину окружающего мира во всем многообразии взаимоотношений между его компонентами. Необходима переработка огромного пласта информации, которая содержится в долговременной памяти и практически неосознаваема. Экспериментально было показано, что мозг действительно использует эту информацию, причем основная роль в запечатлении и реализации данных сигналов принадлежит правому полушарию, его задним отделам. Правое полушарие обладает свойством к симультанному, т.е. одновременному, запечатлению большого числа стимулов, левое — напротив, к последовательной оценке раздельно поступающей информации. Только в результате совместной работы таких двух противоположных по принципу анализа систем возможно взаимодействие осознаваемой и неосознаваемой информации, а также ее обработка при когнитивной деятельности человека.

Участие неосознаваемой информации в когнитивной деятельности человека определяет существование наряду с сознанием и подсознания. К подсознанию относят также и хорошо автоматизированные и потому переставшие осознаваться навыки, вытесненные из сферы сознания

мотивационные конфликты, глубоко усвоенные субъектом социальные нормы (3. Фрейд обозначал их термином «Сверх-Я»). Имеется и прямой канал воздействия на подсознание в виде подражательного поведения. Так, ребенок путем имитации неосознанно фиксирует эталоны поведения, принятые в его ближайшем окружении, которые со временем становятся внутренним регулятором его поступков. Подсознание тяготеет к витальным потребностям, к инстинктивному поведению. Особенно ярко это проявляется в экстремальных ситуациях угрозы индивидуальному и видовому (родительский инстинкт) существованию, когда нет времени для рационального анализа обстановки и принятия решения, но необходимо действовать, опираясь на врожденный и ранее накопленный опыт, мгновенно используя автоматизированные навыки.

В заключение краткого описания различных механизмов, реализующих сознательную деятельность головного мозга, приведем описание, составленное американским физиологом В. Маунткаслом (1975), долгие годы работавшим в этой области: «Достигающие нас сенсорные стимулы вливаются в периферические нервные окончания, и их нервные копии передаются в мозг, к великой серой мантии его коры. Мы используем их для создания динамичных и постоянно обновляемых нейронных карт внешнего мира, нашего места и ориентации в нем, а также происходящих в нем событий. На уровне ощущений ваши и мои образы по существу одни и те же, их легко идентифицировать путем словесного описания или по общей реакции. Но помимо этого каждый образ связан с генетической информацией и накопленным индивидуальным опытом, который и делает каждого из нас уникальным и неповторимым. На основе этого интегрального опыта каждый из нас конструирует на высшем уровне своего перцептивного опыта свой собственный, очень личный взгляд изнутри.»

Нарушения сознания. Как было указано выше, сознание включает два компонента — активацию и содержание сознания (т.е. осмысленное восприятие внутреннего и внешнего мира в результате высших интегративных процессов). Ухудшение активации может изменяться от умеренного (сонливость или сомнолентность) до оглушения, сопора, комы (тяжелое нарушение бодрствования, характеризующееся безразличием к боли).

Кома — наиболее выраженная степень угнетения сознания.

Для оценки степени угнетения сознания наиболее широко в мире используется шкала комы Глазго (табл. 13.1). Шкала комы для детей представлена в табл. 13.2. У детей раннего возраста, не имевших речевых навыков до заболевания, оценивают ориентировку по поведению.

Таблица 13.1. Шкала комы Глазго (рекомендуется для возраста старше 4 лет)

Баллы	Открывание глаз	Словесный ответ	Двигательный ответ
6	—	—	На команды
5	—	Ориентированный	Локализация боли
4	Произвольное	Дезориентированный	Отдергивание конечности в ответ на боль
3	В ответ на речь	Неадекватные слова	Сгибание (декортикальная поза)
2	В ответ на боль	Непонятные звуки	Разгибание (децеребрационная поза)
1	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует

Таблица 13.2. Шкала комы для детей младше 4 лет

Баллы	Открывание глаз	Вербальный контакт	Двигательный ответ
6	—	__	На команды
5		Говорит понятно, улыбается, ориентирован на звук, следит, узнает	Локализация боли
4	Произвольное	Говорит непонятно, спутан, дезориентирован или следит непостоянно, узнает неточно	Отдергивание конечности в ответ на боль
3	На речь	Непонятные слова, реакция в виде кратковременного «пробуждения», не ест и не пьет	Сгибание (декортикальная поза)
2	На боль	Нечленораздельные звуки,беспокойно движется, реакция в виде кратковременного «пробуждения» отсутствует	Разгибание (децеребрационная поза)
1	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует

Шкала комы Глазго (ШКГ) предусматривает балльную оценку состояния трех функций (открывание глаз, вербальный и двигательный ответы). Она проста в использовании, не требует сведений из анамнеза, позволяет избавиться от качественной оценки (сомноленция, оглушение, сопор, кома) и судить о прогнозе болезни. Общая сумма баллов составляет от 3 до 15; 3 — наихудшее значение, 15 — наилучшее. По шкале комы для детей общая сумма баллов составляет также от 3 до 15; 3 — наихудшее значение,

15 — наилучшее.

Значение ШКГ 13 и выше соответствует умеренному повреждению головного мозга, от 9 до 12 — повреждению средней степени, 8 и менее — тяжелому повреждению.

При значениях ШКГ 3—4 85 % больных умирают или остаются в

персистирующем вегетативном состоянии, при > 5—10 % больных умирают, а 85 % остаются умеренно недееспособными или хорошо восстанавливаются.

Все виды комы можно подразделить на три основных типа (см. ниже). •Основные типы комы

Типы	Причины
Комы вследствие очаговых поражений полушарий большого мозга с синдромом компрессии глубоких диэнцефальных структур	Внутримозговая гематома, субдуральная или эпидуральная гематома, обширный супратенториальный инфаркт, абсцесс, опухоль
Комы вследствие прямого поражения восходящей активирующей ретикулярной формации (ВАРФ) ствола мозга (дисфункция ствола мозга)	Инфаркт ствола мозга, кровоизлияние в ствол мозга, абсцесс или опухоль ствола мозга, базилярная мигрень
Комы вследствие двусторонних диффузных поражений коры и ствола мозга	Метаболическая энцефалопатия, гипокси-ческая энцефалопатия, инфекции ЦНС (менингиты, энцефалиты), САК, гипертен-зивная энцефалопатия, гидроцефалия

Двигательная активность. Парциальные эпилептические припадки могут указывать на локализацию патологического процесса. Генерализованные эпилептические припадки не имеют

топико-диагностического значения, но свидетельствуют о целостности двигательных путей на всем их протяжении от коры до мышц.

Отведение конечности может свидетельствовать об относительной сохранности двигательной системы. Если больного удается вывести из комы, то функция конечности обычно полностью восстанавливается.

Одностороннее отсутствие движений или асимметрия движений — признак гемипареза.

Наличие вынужденного положения тела и конечностей больного не должно пройти незамеченным.

Декортикальная ригидность является классическим признаком растормаживания вследствие нарушения кортикоспинальных путей выше среднего мозга. Она проявляется патологическим сгибанием верхних конечностей и разгибанием нижних конечностей. Особенности: медленное сгибание руки, запястья, пальцев с приведением верхних конечностей; вытяжение ног, их внутренняя ротация и подошвенное сгибание. Очаг повреждения локализуется в глубине полушарий большого мозга выше красных ядер (поражение белого вещества мозга, внутренней капсулы или таламуса). Прогноз может быть несколько лучше, чем при

децеребрационной ригидности.

Децеребрационная ригидность является классическим признаком растормаживания вестибулоспинального тракта (более каудально) и ретикулярной формации (РФ) моста вследствие удаления тормозящего влияния со стороны РФ продолговатого мозга (повреждение верхнего отдела ствола мозга на уровне между красным и вестибулярным ядрами).

Она проявляется разгибанием верхних и нижних конечностей. Особенности: опистотонус, плотно сжатые челюсти, разгибание, приведение и внутренняя ротация рук, разгибание ног, подошвенное сгибание стоп. Сходное положение тела и конечностей может быть и при двустороннем поражении промежуточного мозга и коры.

Этиология комы. Токсико-метаболические причины комы:

• электролитные нарушения, особенно гипо- или гипернатриемия,

гиперкальциемия, почечная недостаточность;

• эндокринные нарушения: гипогликемия, диабетический кетоацидоз (диабетическая кома), гипергликемическое гиперосмолярное состояние без кетоацидоза, микседематозная кома, аддисонический кризис (гипоадренализм);

• сосудистые заболевания: васкулит, ДВС, гипертоническая энцефалопатия;

• отравления: алкоголем, передозировка лекарственных средств (включая наркотики, барбитураты, ятрогенное избыточное применение и одновременное назначение нескольких лекарственных средств), отравление угарным газом, свинцовая интоксикация;

• инфекционно-воспалительные заболевания: менингит, энцефалит, сепсис, волчаночный энцефалит, нейросаркоидоз,

инфекционно-токсический шок;

• новообразования: лептоменингеальный карциноматоз, разрыв опухолевой кисты;

• пищевые нарушения: энцефалопатия Вернике, дефицит витамина В₁₂;

• наследственные метаболические заболевания: порфирия,

лактат-ацидоз;

• органная недостаточность: уремия, гипоксемия, печеночная энцефалопатия, синдром Рейе, гипокси-ческая энцефалопатия (например, после реанимации в случае остановки сердца), наркоз СО₂;

• эпилептические состояния: эпилептический статус (включая бессудорожный статус), постиктальное состояние (особенно с ненаблюдаемым приступом).

Структурные причины комы:

1. Сосудистые нарушения:

A) двусторонние кортикальные или субкортикальные инфаркты (например, при кардиоэмболии вследствие подострого бактериального эндокардита, митрального стеноза, интрамурального тромба и др.);

Б) окклюзия сосуда, кровоснабжающего оба полушария большого мозга (например, тяжелый двусторонний каротидный стеноз);

B) двусторонние диэнцефальные инфаркты, которые хорошо

описаны. Первоначально напоминают метаболическую кому (включая диффузное замедление на ЭЭГ), у пациента в конечном счете возникают апатия, потеря памяти, вертикальный парез взора;

Г) инфекционные заболевания: абсцесс; субдуральная эмпиема; энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса.

2. Новообразования: первичные или метастатические.

3. Травмы: геморрагические ушибы, отек.

4. Образование грыжи из-за масс-эффекта: компрессия ствола мозга вызывает дисфункцию активирующей ретикулярной системы, или масса, находящаяся в одном полушарии, вызывает компрессию, либо другие результаты двусторонней полушарной дисфункции.

5. Повышение внутричерепного давления: уменьшает церебральный кровоток.

6. Острое боковое смещение мозга: например, вследствие гематомы (субдуральной или эпидуральной).

Псевдокоматозные состояния (псевдокома). Дифференциальный диагноз:

• обширный вентральный инфаркт, распространяющийся на обе половины моста мозга. Для него характерна утрата всех двигательных функций (тетраплегия в сочетании с псевдобульбарным синдромом). Сохраняются лишь движения глазных яблок, при этом больной находится в полном сознании;

• психиатрические состояния: кататония (двигательная заторможенность, неподвижность, снижение реакций на окружающее); при этом больной не реагирует ни на осмотр, ни на обращенную к нему речь, хотя находится в состоянии бодрствования, нет неврологических нарушений, ЭЭГ остается нормальной; конверсионные расстройства (разновидность соматоформных расстройств, при которых бессознательные мотивации приводят к нарушением движений и чувствительности); для них типичны острое начало, связь со стрессом, нет характерных неврологических нарушений;

• нервно-мышечная слабость: миастения gravis, полирадикулоневрит Гийена—Барре.

Дифференциальный диагноз следует проводить с учетом возможных причин комы у детей. К ним относятся главным образом судорожные припадки, черепно-мозговые травмы, инфекции ЦНС, интоксикации, нарушения обмена глюкозы, почечная недостаточность различного генеза, а также нередко несчастные случаи, приводящие к остановке дыхания и сердечной деятельности, например аспирационный синдром, электротравма, солнечный удар или утопление. Поддержание жизненно важных функций органов дыхания и кровообращения должно предшествовать любым диагностическим мероприятиям. В дальнейшем необходимо уточнить сведения о возможных причинах нарушения сознания.

Смерть мозга. Смерть мозга является важным понятием, поскольку это состояние считают критерием смерти человека, несмотря на сохранение сердцебиений при поддержании ИВЛ.

Физикальное обследование для определения смерти мозга (у лиц старше 5 лет):

А. Отсутствие функционирования ствола мозга:

1) фиксированные зрачки (отсутствие реакции на свет);

2) отсутствие роговичных рефлексов;

3) отсутствие окулоцефалического рефлекса — глаза куклы. Голову больного резко поворачивают из стороны в сторону; при наличии рефлекса наблюдается отклонение зрачков обоих глаз в сторону, противоположную повороту головы; не выполняют при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника;

4) отсутствие окуловестибулярного рефлекса (проба с ледяной водой). Голову больного приподнимают на 30°, вводят в один наружный слуховой проход 60—100 мл ледяной воды; при смерти мозга нет отклонения глаз в сторону орошения, следует подождать около 5 мин перед проведением пробы на другой стороне; пробы не проводят при нарушении целостности барабанной перепонки;

5) отсутствие самостоятельного дыхания при проведении пробы на доказательство апноэ (проводят ИВЛ 100 % кислородом в течение 15 мин, затем через носовые канюли подают кислород со скоростью 6 л/мин; если при этом самостоятельное дыхание не восстанавливается в течение 10 мин, то апноэ считается доказанным);

6) отсутствие рвотного рефлекса.

Б. Отсутствие любой реакции на глубокую центральную боль (наличие децеребрационной или декортикальной ригидности несовместимо с диагнозом «смерть мозга»).

В. Соблюдение соответствующих витальных условий не позволит симулировать смерть мозга:

1) температура тела > 32,2 °С (при гипотермии на ЭЭГ может наблюдаться изоэлектрическая линия, однако при согревании электрическая активность мозга восстанавливается);

2) систолическое артериальное давление > 90 мм рт.ст.;

3) подтверждение смерти мозга с помощью клинических исследований (ЭЭГ, ангиографии и др.).

Г. Рекомендованные периоды наблюдения до признания пациента

мертвым:

1) в ситуации, когда необратимое состояние мозга наступило в результате несовместимого с жизнью поражения головного мозга и было достоверно установлено (например, в результате массивного внутричерепного кровоизлияния), несколько экспертов могут объявить пациента умершим после единственного исследования смерти мозга в соединении с клиническим подтверждающим тестом;

2) при точном установлении необратимости состояния клинические исследования, подтверждающие смерть мозга, проводятся 6 ч;

3) при точном установлении необратимости состояния, но без его подтверждения клиническими исследованиями период наблюдения составляет 12 ч;

4) при сомнительном диагнозе без проведения клинических исследований, подтверждающих диагноз, период наблюдения составляет 12—24 ч;

5) при установлении причины смерти мозга вследствие гипоксического повреждения период наблюдения составляет 24 ч; он может быть сокращен, если прекращение церебрального кровотока наглядно демонстрируется.

Клинические исследования, подтверждающие смерть мозга. Церебральная ангиография. Она является «золотым» стандартом для подтверждения отсутствия церебрального кровотока, что несовместимо с жизнью. Однако это дорогостоящее исследование, отнимающее много времени, требующее транспортировки пациента в рентгеновское отделение, инвазивное и потенциально повреждающее органы, которые могут быть использованы для донорства. Для этого исследования требуются радиолог и техник, и в настоящее время оно редко используется для установления диагноза смерти мозга.

Электроэнцефалография (ЭЭГ). Может быть выполнена у кровати больного. Требует опытного расшифровщика. На ЭЭГ должны отсутствовать все признаки активности ствола мозга, но изоэлектрическая ЭЭГ не исключает возможности обратимой комы. Поэтому наблюдение за пациентом должно проводиться по крайней мере в течение 6 ч.

Критерием смерти мозга является регистрация одной изоэлектрической ЭЭГ (со слуховой стимуляцией в течение по меньшей мере 30 мин), часть которой должна быть записана с чувствительностью 2 мкВ/мм. Для предупреждения гипоксии во время записи следует давать 100 % кислород.

Церебральная изотопная ангиография. Может быть сделана у кровати больного. Может не обнаружить минимальный кровоток к головному мозгу, особенно к стволу мозга, поэтому рекомендуется наблюдение в течение 6 ч, если нет точной причины мозгового повреждения (например, массивного кровоизлияния). Требует опытного расшифровщика.

Этот метод полезен для подтверждения клинической смерти мозга в следующих ситуациях:

• при наличии отягощающих условий, таких, например, как гипотермия, лекарственная интоксикация (барбитуратовая кома), метаболические расстройства;

• у пациентов с тяжелой лицевой травмой, у которых оценка зрачковых рефлексов может быть затруднена;

• у пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких или застойной сердечной недостаточностью, у которых исследование асфиксии не будет иметь силы;

• для сокращения периода наблюдения, особенно при возможности донорства органов.

Смерть мозга у детей. Критериями смерти являются: необратимая утрата сердечно-легочной функции или церебральной функции в полном объеме (как и у взрослых), но мозг ребенка является более упругим к действию повреждающих факторов, поэтому сложнее установить смерть мозга.

Кроме того, учитываются следующие критерии:

А. Кома и апноэ должны сосуществовать; включая полную потерю сознания, вокализации (голоса) и произвольной активности.

Б. Отсутствие стволовых функций:

• зрачки средней величины или полностью расширены, не реагируют на свет (исключая действие лекарств: введение катехоламинов во время реанимации, передозировку снотворного или анестетика);

• отсутствие произвольных движений глазных яблок, феномена глаз куклы и реакции глазных яблок на вливание в уши ледяной воды;

• бульбарный паралич;

• отсутствие дыхательных движений;

• слабый тонус мышц и отсутствие произвольных или индуцированных движений (не учитывая спинальный миоклонус, рефлекторные спазмы);

• обследования должны оставаться последовательными со времени смерти мозга в течение всего периода наблюдения.

Периоды наблюдения в соответствии с возрастом пациента:

А. Возраст 7 дней — 2 мес: два обследования и две ЭЭГ по 48 ч каждая (повторять исследование нет необходимости, если на церебральной изотопной ангиограмме не визуализируются мозговые артерии).

Б. Возраст 2—12 мес: два обследования и две ЭЭГ по 24 ч каждая (повторять исследование не нужно, если церебральная изотопная ангиограмма отрицательная).

В. Возраст больше 12 мес: если есть необратимое состояние, то лабораторные исследования не являются необходимыми и достаточно 12 ч наблюдения (неясные состояния, особенно гипоксически-ишемическая энцефалопатия, трудны для оценки; период наблюдения в таких случаях составляет 24 ч, если изозлектрическая ЭЭГ или отрицательная церебральная изотопная ангиограмма не подтверждает диагноз).

Подтверждающие исследования:

А. ЭЭГ.

Б. Церебральная изотопная ангиография: целесообразность ее применения у пациентов младше 2 мес не доказана.