Клиническая классификация миастении

1. Генерализованная миастения.

1) Миастения новорожденных

2) Врожденная миастения:

а) доброкачественная с офтальмопарезом или офтальмоплегией;

б) семейная детская.

3) Юношеская миастения

4) Генерализованная миастения взрослых:

а) легкая;

б) умеренная;

в) тяжелая;

г) поздняя тяжелая;

д) с ранним развитием атрофии.

2. Глазная миастения.

1) Юношеская

2) Взрослых

Более удобна классификация Б.М. Гехт.

1. Степень генерализации двигательных расстройств

1) генерализованная

2) локальная:

а) глазная;

б) бульбарная;

в) скелетная.

2. Степень тяжести двигательных нарушений

1) легкая;

2) средняя;

3) тяжелая.

3. Течение миастенического процесса

1) ремитгирующее (миастенические эпизоды);

2) непрогрессирующес (миастеническое состояние);

3) прогрессирующее;

4) злокачественное.

4. Степень компенсации двигательных расстройств под влиянием антихолинэстеразных препаратов:

1) полная (вплоть до восстановления работоспособности);

2) неполная (восстанавливается способность к самообслуживанию);

3) плохая (больные нуждаются в постороннем уходе).

Клиническая картина. Дебют миастении чаще всего вскоре после различных инфекций (ОРВИ, грипп), психотравм, начинаясь нередко с моносимптомов (преходящий птоз, бульбарный парез и др.).

Главным симптомом миастении является патологическая утомляемость и слабость поперечно-полосатых мышц. Слабость мышц конечностей и туловища определяет жалобы больных на затруднение подъема по лестнице, при ходьбе, наклоне туловища, несении тяжести или попытке дотянуться до того или иного предмета. Часто бывает слабость мышц шеи, которая приводит к затруднению при подъеме головы в положении на спине или при

разгибании шеи в вертикальном положении. При первом осмотре мышечная слабость наблюдается у 20— 30 % больных.

Наиболее часто поражаются глазодвигательные, мимические, жевательные мышцы, а также мышцы глотки, гортани, языка, что проявляется бульбарным парезом.

Поражение наружных мышц глаза во время первого осмотра выявляется у 40—50 % больных, а по мере развития болезни — у 90—95 %. Поражение наружных глазных мышц вызывает диплопию и птоз разной степени выраженности. Иногда у больных бывает диплопия при всех направлениях взора, тогда как в другие моменты диплопии нет вообще. Птоз может быть настолько выраженным, что, прикрывая зрачок, нарушает зрение, или настолько легким, что не заметен ни для больного, ни для его семьи.

Дисфагия и дизартрия как следствие поражения мышц мягкого неба, глотки и верхних мышц пищевода часто бывают ранними симптомами болезни и обычно имеют место у 40 % всех больных миастенией. Степень поражения вариабельна даже у одного и того же больного.

Слабость жевательных и височных мышц сопровождается характерными симптомами затруднения жевания и нарушения дикции и изменением внешнего вида.

Жалобы на одышку обусловлены нарушением функции диафрагмы или межреберных мышц.

Нарушаются функции мышц конечностей, особенно проксимальных, шеи, туловища. Могут быть опасные для жизни расстройства дыхания и патология сердечной мышцы миастенического типа. Симптоматика миастении очень лабильна. Ухудшение состояния провоцируют физическая нагрузка, отрицательные эмоции, менструация, инфекции, повышение температуры окружающей среды, а улучшает ночной сон, отдых. Особенно типично уменьшение утомляемости вплоть до полного восстановленияфункций мышц после введения антихолинэстеразных препаратов (АХП). Возможны мышечные атрофии, чаще нерезко выраженные, снижение мышечного тонуса, лабильность сухожильных и надкостничных рефлексов (отсутствие их бывает при сочетании миастении с полимиозитом, диабетической полинейропатией). Кроме двигательных расстройств, могут развиться различные вегетативные и эндокринные дисфункции (гипо- и гипертиреоз, слабость коры надпочечников и др.). Течение болезни чаще всего прогрессирующее, с обострением и ремиссиями, но может быть и ремиттирующим, стационарным, прогредиентным без ремиссий, и даже злокачественным, с развитием бульбарных и дыхательных расстройств в течение первых недель заболевания (последнее чаще встречается при тимоме). У больных возможны миастенические кризы (вследствие декомпенсации процесса или недостаточности введения АХП) и холинергические кризы (от передозировки АХП). В обоих случаях быстро нарастает генерализованная мышечная слабость с нарушением глотания, дыхания, сердечной деятельности вплоть до коматозного состояния. При холинергическом кризе в отличие от миастенических выражены явления ацетилхолиновой интоксикации: мускариноподобные симптомы (спазмы гладких мышц, гиперсекреция многих желез) и никотиноподобные эффекты, более важные для диагностики (фибрилляции и фасцикуляции, особенно мимических мышц, судороги с последующим развитием мышечной слабости вследствие ацетилхолинового блока). Встречаются также кризы, связанные со снижением чувствительности больных к АХП, напоминающие по клинике холинергические, но при них менее выражены мускариноподобные симптомы. Дифференциация кризов на практике затруднена, они значительно отягощают течение миастении и могут закончиться летально.

Прогноз зависит от клинической формы и проводимого лечения. Возможны практические выздоровления (примерно у '/₅ больных), значительное улучшение, инвалидность, летальные исходы, особенно при тимоме.

Врожденная миастения. Редкое аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с нарушением нервно-мышечной передачи и начинающееся в период новорожденности с развития офтальмоплегии. Оно не относится к числу аутоиммунных, а обусловлено врожденным отсутствием ацетилхолиновых рецепторов.

Юношеская миастения. Дебют в возрасте старше 1 года, наиболее часто старше 10 лет. Генетические аспекты. В исследованиях Bundey (1972) отмечается, что рецессивное наследование маловероятно, поскольку болеть могут и родители и родственники II и III поколений, а против доминантного типа наследования свидетельствует пропуск поколений. У родственников больных юношеской миастенией заболевания щитовидной железы и аутоантитела к ней наблюдаются чаще, чем в популяции.

В клинической картине наблюдается полиморфизм: у одних больных преимущественно поражены глазные или глазные и лицевые мышцы, у других — бульбарные, иногда отмечается генерализованная мышечная слабость. Почти у половины больных развиваются дыхательные нарушения.

Обследование. Клинический осмотр. Птоз может быть односторонним, двусторонним, асимметричным или симметричным. Диагностическим критерием служит появление или усиление птоза после долгого смотрения вверх или после быстрого многократного открывания или закрывания глаз.

Слабость жевательных мышц определяется несколькими способами:

• больные не способны оказать достаточного сопротивления насильственному закрытию нижней челюсти;

• пальпация височных мышц во время совершения больным жевательных движений обнаруживает их слабое сокращение;

• больные иногда не в состоянии сомкнуть плотно веки или оказать сопротивление пассивному открыванию глаз;

• больные не могут надуть щеки при надавливании на них.

Слабость мышц гортани и неба выявляется, если:

• при произвольных движениях небо поднимается плохо, рвотный рефлекс снижен или отсутствует;

• больным трудно глотать жидкую пищу, и она может выливаться через нос.

Слабость мышц языка выявляется при надавливании языком на палец врача через щеку.

При выраженной слабости мышц шеи у больного наблюдается характерный внешний вид с «головой, свесившейся на грудь».

У некоторых больных бывают атрофии или уменьшение объема мышц, но в более поздние стадии. Глубокие рефлексы обычно нормальные или слегка повышены.

Нарушений чувствительности нет, хотя больные часто жалуются на неопределенные неприятные ощущения.

Прозериновая проба с оценкой силы и утомляемости пораженных мышц проводится до и спустя 30—40 мин после подкожного введения 0,05 % раствора прозерина в разовой возрастной дозировке. Выявляет нарастание мышечной силы.

В электрофизиологических исследованиях главным является электромиография. Стимуляцию нерва проводят спаренными импульсами с промежутком 0,1—0,7 с. При миастении наблюдается уменьшение амплитуды второго потенциала действия мышц (в норме оба потенциала равны).

Исследование вилочковой железы проводится методами компьютерной томографии средостения, радионуклидным сканированием для исключения опухоли, гиперплазии.

Иммунологическое исследование выявляет наличие антител к антигенам рецепторов ацетилхолина, а также к антигенам самих мышц — отсутствие последних свидетельствует против опухоли тимуса.

Диагноз. Диагноз устанавливается на основании наличия патологической утомляемости мышц, быстрого нарастания их слабости, а иногда и генерализации мышечного утомления на другие мышцы. Большое значение имеют исследования — прозериновая проба, электрофизиологические, тимуса, а также комплексное клиническое обследование больного.

Дифференциальный диагноз. В первую очередь необходимо проводить дифференциальный диагноз на основании ведущего клинического симптома.

При нарушении функции наружных мышц глаза необходимо исключить прогрессирующую надъядерную офтальмоплегию (синдром Стила—Ричардсона—Ольшевского). При этом синдроме не отмечается выраженных колебаний степени и характера ограничения движения глазных яблок и обычно отсутствует птоз. Также в этом случае присутствуют деменция и симптомы болезни Паркинсона.

У больных с «офтальмоплегией плюс» часто наблюдается птоз, но нехарактерно непостоянство окуломоторных нарушений. Также часто наблюдается ретинопатия. Могут быть и другие симптомы поражения нервной системы, не связанные с нарушениями моторики, и признаки системного заболевания. Специфические электрофизиологические и фармакологические пробы не подтверждают миастению.

Для больных с глазной мышечной дистрофией характерны птоз и очень симметричное ограничение движений глазных яблок. У больных может наблюдаться легкая слабость мышц глотки, шеи, конечностей и лица. Специфические электрофизиологические и фармакологические пробы не подтверждают миастению.

При спиноцеребеллярной и оливоцеребеллярной дегенерации нарушение движения глаз бывает редко, но если наблюдается, то оно постоянно и не является ранним симптомом болезни. К моменту появления птоза у больных уже выражены признаки атаксии, изменения рефлексов и потеря чувствительности.

Патология ствола головного мозга, вызванная опухолью, инсультом, энцефалитом, может сопровождаться нарушением движения глаз и птозом. Однако в патологический процесс вовлекаются другие черепные нервы, двигательные и чувствительные пути, мозжечок и его связи, нарушаются зрачковые реакции. Правильный диагноз устанавливается на основании данных КТ головного мозга, спинномозговой пункции.

При рассеянном склерозе у больных в анамнезе также может быть указание на преходящую мышечную слабость, бульбарные расстройства, диплопию. Может выявляться одно- или двусторонняя ядерная офтальмоплегия или слабость мышц, иннервируемых III или IV черепным нервом, но при этом нет изменений зрачкового рефлекса. Дифференциальный диагноз проводится на основе клиники — симптомы поражения пирамидного пути, гиперрефлексия, отсутствие брюшных рефлексов, расстройство чувствительности и координации, скотома, побледнение дисков зрительных нервов или псевдобульбарные расстройства — при рассеянном склерозе. Нельзя забывать о возможности наличия у больного одновременно рассеянного склероза и миастении.

У больных с синдромом Гийена— Барре четкий офтальмопарез сопровождается гипорефлексией, атаксией, нарушением чувствительности, нарушением состава ЦСЖ.

Дифференциальный диагноз проводится также со стволовым инсультом, опухолью мозга, боковым амиотрофическим склерозом (БАС).

Для стволового инсульта характерна слабость мышц, иннервируемых V, VII, IX—XII черепными нервами; она односторонняя, стабильная по степени выраженности, сопровождается пирамидными или чувствительными нарушениями в зоне иннервации черепных нервов.

Диагностика опухоли затруднительна на начальных стадиях — возможно симметричное поражение ствола, нарушения пирамидного пути и мозжечка могут отсутствовать, мышечная слабость не подвержена быстрым колебаниям — улучшения после введения антихолинэстеразных препаратов не наблюдается. Установлению правильного диагноза помогает компьютерная томография.

При боковом амиотрофическом склерозе (БАС) слабость ног носит постоянный характер, отмечаются атрофия, фасцикуляции, повышение сухожильных рефлексов, симптом Бабинского. Также возможно наличие атрофии мимических, жевательных, височных мышц и мышц языка, что не характерно для миастении. А при БАС не поражаются наружные глазные мышцы. Диагностическим критерием служит электромиография — наблюдаются выраженная денервация и фасцикуляции, но повторная стимуляция не вызывает слабости мышц, а введение антихолинэстеразных препаратов усиливает фасцикуляции, но не сопровождается нарастанием силы мышц.

Слабость скелетных мышц наблюдается и при других патологических состояниях, с которыми нужно дифференцировать миастению.

При миопатии нет расстройства чувствительности и рефлекторной сферы, а также офтальмоплегии или пареза.

При гипертиреозе слабость мышц имеет постоянный характер; крометого, отсутствует реакция на антихолинэстеразные препараты, а также в ответ на повторное раздражение не развивается блокада нервно-мышечной передачи. Возможно сочетание гипертиреоза и миастении.

Порфирия может приводить к выраженной слабости мышц и параличу вследствие поражения двигательных нервов. В анамнезе таких больных, как правило, отмечаются боли в животе и нередко нарушения психики. Часто наблюдаются парестезии, хотя преобладают двигательные нарушения. В патологический процесс не вовлекаются III, IV, VI черепные нервы. Рефлексы снижены вплоть до их исчезновения. Кроме того, повышена экскреция с мочой пигментов, порфобилиногене и

дельта-аминолевулиновой кислоты.

Некоторые токсины, действующие на нервно-мышечные соединения или периферические нервы, могут имитировать миастению.

Дифтерийный токсин поражает двигательные нервы, что может приводить к возникновению офтальмоплегии в сочетании с парезом мышц мягкого неба и гортани и слабостью конечностей. Отмечается нарушение реакции зрачков на аккомодацию или на свет, чего не бывает при миастении. Дополнительными критериями диагностики служит снижение скорости проведения по нервам и изменение белкового состава ЦСЖ при дифтерии, а также результаты фармакологической пробы и реакция на повторную стимуляцию.

Токсин ботулизма вызывает преси-наптическую блокаду, блокируя высвобождение ацетилхолина из нервных окончаний. У больных обнаруживают офтальмоплегию, которая сочетается с нарушением зрачковых реакций, слабостью мышц полости рта, глотки, мягкого неба, туловища и конечностей. Чувствительность при этом не нарушена. Если подобные симптомы развиваются у нескольких больных и их можно связать с употреблением одинаковой пищи или есть признаки желудочно-кишечного расстройства, то правильный диагноз сомнения не вызывает. На ранних стадиях диагностическими критериями могут служить отсутствие пареза мышц зрачка при миастении и лабильности слабости мышц при ботулизме. При ботулизме при электрофизиологическом исследовании обнаруживается повышение вызванных мышечных потенциалов в ответ на повторное раздражение с высокой частотой.

Клещевой боррелиоз (Лаймская болезнь) — это редко встречающееся воспалительное заболевание, вызываемое спирохетами и переносимое клещами. Взрослые клещи паразитируют в основном на оленях и собаках. Люди заболевают обычно летом или ранней осенью независимо от пола и возраста. Этот токсин вызывает острый вялый паралич, который быстро прогрессирует в течение нескольких дней. При этом поражаются бульбарные мышцы, тогда как наружные глазные мышцы интактны. В клинической картине доминируют двигательные нарушения, снижения рефлексов или полная арефлексия. В анамнезе указание на укус клеща.

Синдром Итона—Ламберта часто ошибочно называют миастеническим синдромом. Встречается при опухоли легких, чаще всего у мужчин. Клиническая картина скорее сходна с миозитом или с двигательными нарушениями, обусловленными поражением периферических нервов, чем с миастенией. В клинической картине отмечается мышечная слабость, которая нарастает при целенаправленных действиях, возможны легкий птоз, гипо- и арефлексия, симптомы поражения вегетативной системы, боли в конечностях. Парез мышц не характерен, а если бывает, то быстро проходит. При электрофизиологическом исследовании отмечается повышение вызванных мышечных потенциалов в ответ на повторное раздражение с высокой частотой.

Болезни и синдромы, сочетающиеся с миастенией. Отмечено, что больные миастений часто страдают и другими заболеваниями, также обусловленными иммунологическими нарушениями. Наиболее часто встречающиеся сопутствующие заболевания следующие:

• заболевания вилочковой железы — гиперплазия, тимома;

• заболевания щитовидной железы — гипертиреоз, гипотиреоз, тиреоидит;

• ревматоидный артрит;

• системная красная волчанка;

• гемолитическая анемия;

• злокачественная анемия;

• аплазия эритроцитов;

• идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;

• витилиго;

• пемфигус;

• рассеянный склероз;

• саркоидоз;

• язвенный колит;

• лейкоз и лимфома (не связанная с заболеванием вилочковой железы).

Лечение. Основная группа лекарственных средств —

антихолинэстеразные препараты (АХП) — убретид, галантамин, пиридостигмин, неостигмин, калимин. Препараты назначают в индивидуальных возрастных дозировках. Их лучше давать внутрь и после еды, в течение длительного времени, можно в сочетании с препаратами красавки (для уменьшения мускариноподобного эффекта).

Вспомогательное медикаментозное лечение: препараты калия, кальций, стимуляторы симпатоадреналовой системы и тонизирующие средства (эфедрин, экстракты элеутерококка, родиолы, левзеи, пантокрин), поливитамины (особенно группы В, С, Е), эуфиллин (как блокатор фосфодиэстеразы, увеличивающий содержание цАМФ в пресинаптической мембране), энцефабол, ноотропил.

При тяжелой форме миастении рекомендуются глюкокортикоидные гормоны, лучше преднизолон в больших или средних дозах, длительное время через день по волнообразной методике. В начале лечения

глюкокортикоидами следует уменьшить дозу АХП, так как на фоне гормонов повышается чувствительность к ним и может наступить холинергический криз. Антагонисты альдостерона (верошпирон и др.) используют при более тяжелых формах болезни (особенно при гипокалиемии, задержке хлорида натрия и воды, артериальной гипертензии), иногда в сочетании с глюкокортикоидами (в среднетерапевтических дозах, курсами длительностью до месяца).

Анаболические стероиды (ретаболил и др.) применяют при всех формах миастении 1 раз в 1—3 нед до 10—12 инъекций на курс. С целью воздействия на аутоиммунные механизмы в особо тяжелых случаях проводят плазмоферез и дренаж грудного лимфатического протока. Цитотоксические иммунодепрессанты (азатиоприн, хлобутин и др.) назначать детям нежелательно.

Главным методом воздействия на вилочковую железу является

тимэктомия, которая абсолютно показана при тимоме и тяжелом прогрессирующем течении миастении с плохим результатом от консервативной терапии. Детей лучше оперировать в возрасте старше 10 лет (до 5 лет от начала заболевания). При глазной форме миастении операция не показана. Наилучшие результаты бывают при гиперплазии тимуса; при тимоме исходы намного хуже. Применяются также загрудинные новокаиновые гидро-кортизоновые блокады. Гамма- или рентгенооблучение тимуса у детей нежелательно.

Из физиотерапевтических методов используют электрофорез новокаина (2 % раствор) на синокаротидную область с двух сторон, на курс до 20 процедур (особенно показан при глазной и бульбарной формах), прозерина по методикам СМ. Вермеля и глазнично-затылочной (последняя при поражении глазодвигательных мышц), кальция на воротниковую зону с целью стимуляции симпатико-адреналовой системы.

При лечении миастенического криза вводят парентерально АХП,

глюкокортикоиды в больших дозах, сердечно-сосудистые средства, в тяжелых случаях проводят плазмаферез. Холинергический криз снимают атропином, реактиваторами холинэстеразы (дипироксим); применяют дезинтоксикацию. При обоих кризах своевременно подключают искусственную вентиляцию легких.

Не рекомендуется назначение больным курареподобных средств,

транквилизаторов и нейролептиков, снотворных, наркотиков, антибиотиков (аминогликозидов, стрептомицина, полимиксина, линкомицина), хинидина, новокаинамида, триамцинолона, дифенина, триметина пеницилламина, салуретиков, которые могут усилить миастенические нарушения.

Основными симптомами, угрожающими жизни больного, являются слабость мышц гортани и дыхательных мышц. Причины смерти при миастении: дыхательная недостаточность, аспирационная пневмония, побочные эффекты кортикостероидов и цитотоксических препаратов.