7.6. Методы нейровизуализации

Рентгенография черепа. Этот метод лишь условно относится к нейровизуализации, поскольку не дает возможности идентифицировать структурные изменения мягких тканей головного и спинною мозга. Заключение о нарушениях в ЦНС по данным рентгенографии может быть только косвенным, основанным на симптомах сопутствующих изменений в костях черепа. Клиническая значимость многих признаков такого рода (например, симптома «усиленных пальцевых вдавлений» при внутричерепной гипертензии) в последнее время ставится под сомнение. Традиционную рентгенографию черепа целесообразно использовать при черепно-мозговой травме, подозрениях на переломы костей позвоночника, а также при селективном исследовании турецкого седла при

нейроэндокринных нарушениях. Кроме того, до сих пор рентгенография имеет основное значение при вертебральной патологии (аномалии развития позвоночного столба, спондилолистез, краевые остеофиты при остеохондрозе).

Рутинная рентгеновская ангиография. Рентгенологический метод, основанный на селективном контрастировании сосудистых бассейнов, являющихся предметом интереса неврологов и нейрохирургов. Ангиография, будучи весьма инвазивной и сопряженной с частыми осложнениями, до сих пор незаменима в ситуациях прехирургической оценки патологически измененных сосудов головного и спинного мозга (аневризм, артериовенозных мальформаций, каверном и т.д.). Несмотря на возрастающую роль виртуальной ангиографии (рентгеновская компьютерная, магнитно-резонансная), традиционная ангиография в настоящее время претерпевает собственное развитие, превращаясь из архаического суммационного метода в прогрессивный цифровой.

Ультразвуковые методы визуализации нервной системы. В исследовании нервной системы у детей существенное значение имеет только один из вариантов ультразвукового исследования (УЗИ) — нейросонография, когда используются преимущества анатомического строения черепа у детей раннего возраста. Речь идет о чрезродничковом УЗИ мозга, которое вполне информативно при таких состояниях, как гидроцефалия, грубая

перивентрикулярная лейкомаляция, интравентрикулярные и паренхиматозные геморрагии и тяжелые пороки развития. Современное качество нейросонографического изображения позволяет использовать этот метод в качествеспособа выбора в прехирургической оценке врожденной гидроцефалии.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ). Является производной традиционной рентгеновской томографии и отличается от последней наличием единой системы «рентгеновская трубка — детектор» и компьютерной обработки нативного изображения. Позволяет идентифицировать структурные нарушения церебральной и спинальной паренхимы (кисты, кровоизлияния, посттравматические нарушения, нарушения ликвородинамики, кальцинаты и т.д.). Считается методом выбора в острых клинических ситуациях, поскольку выгодно отличается от более сложного варианта томографической визуализации — МРТ — незначительным временем, затрачиваемым на исследование. С середины 90-х годов получают развитие более совершенные технологические варианты КТ — спиральная компьютерная томография и мультисрезовая компьютерная томография. В первом случае спиральный тип обращения сканирующей системы вокруг пациента обеспечивает большую скорость исследования; во втором — многорядная структура детектора сообщает диагностическому процессу невиданную ранее информативность благодаря широким возможностям в области трехмерной реконструкции. В частности, благодаря мультисрезовой КТ были осуществлены виртуальные КТ-ангиографии и КТ-эндоскопии.

Существует несколько нозологических позиций, по которым информативность КТ превышает информативность традиционной МРТ, по крайне мере в отношении специфичности выявленных изменений.

К ним относятся:

• ранний детский возраст (до 2 лет);

• свежие и подострые паренхиматозные геморрагии;

• церебральные и спинальные кальцинаты;

• патология костей черепа и позвоночника.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Самый информативный метод исследования нервной системы, основанный на изменении физических свойств веществ, помещенных в магнитное поле. Обладает несравненно более четкой по сравнению с КТ дифференциацией серого и белого вещества мозга, которая наряду с возможностью произвольного выбора плоскости изображения может быть обозначена в качестве главных преимуществ метода МРТ относительно КТ.

Рентгеновская компьютерная томография

Метод основан на проникающей способности рентгеновского излучения. Для получения изображения используется коэффициент абсорбции рентгеновского излучения тканями организма.

«Томографическая» суть полученного изображения достигается наличием планетарного механизма, обращающего рентгеновскую трубку вокруг неподвижного пациента.

Нативные срезы возможны только в аксиальной и (частично) коронарной проекциях.

Исследования сопряжены с лучевой нагрузкой.

Магнитно-резонансная томография.

В основе метода лежит физическое явление ядерно-магнитного резонанса.

Формирование изображения достигается различной интенсивностью МР- сигнала от различных тканей и структур организма ( в пределах шкалы серого)

Получение изображения компьютеризировано и ограничено охватом индуктивных катушек.

Срезы возможны в любых заданных проекциях.

Исследования безвредны.

Несмотря на большие преимущества метода МРТ перед КТ в вопросах чувствительности, магнитная томография может в некоторых случаях уступать компьютерной в такой немаловажной позиции визуализации, как специфичность. Кроме того, МРТ сопряжена с некоторыми противопоказаниями.

Относительные противопоказания –

Клаустофобия. Наличие металлических имплантантов, способных вызывать массивные артефакты.

Абсолютные противопоказания-

Наличие нардиостимуляторов, ферропозитивных клипс на сосудах.

В последнее время МРТ дифференцируют на структурную и функциональную. В первом случае получают обычное послойное изображение церебральных или спинальных структур (в аксиальной, сагиттальной и коронарной проекциях); во втором (МР-спектроскопия, диффузия) — оценивают регионарные патологические изменения на основе регистрации метаболических сдвигов в области интереса.

Однофотонно-эмиссионная и позитронно-эмиссионная томография. Это методы функциональной оценки нервной системы. Объектом исследования являются интенсивность регионарного кровотока и метаболические нарушения в конкретном участке мозговой ткани. Оба метода основаны на введении больному либо долгоживущих (⁹⁹Тс при однофотонно-эмиссионной томографии), либо ультракороткоживущих радионуклидов. По сути это томографическая модернизация информации, получаемой ранее при помощи гамма-камеры.

Протонная МР-спектроскопия предоставляет уникальную информацию о нейрохимических процессах в головном мозге у больных с эпилептическими приступами. При резистентных приступах при височной эпилепсии протонная МР-спектроскопия обнаруживает снижение уровня N-ацетил-аспартата в эпилептических очагах височных отделов мозга. Различные метаболические изменения, регистрируемые при МР-спектроскопии, отображаются при помощи специальной графической дуги и должны рассматриваться в комплексе с клиническими данными и результатами других лабораторных исследований.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) основана на аналогичных принципах. Наиболее широко распространено в настоящее время введение флуорин-18-флуоро-2-дезокси-О-глюкозы (ФДГ). Этот структурный аналог 2-дезоксиглкжозы транспортируется в ткани теми же самыми медиаторными механизмами, специфичными для транспорта глюкозы.

Эпилептический очаг характеризуется очаговым повышением метаболизма в момент приступа и реактивным понижением его в межприступный период.

При резистентных височных приступах ПЭТ обнаруживает значительную асимметрию метаболизма между двумя височными долями. К другим разновидностям ПЭТ относится, например, ПЭТ с меченым метионином, которая признается более эффективной по сравнению с ФДГ-ПЭТ при точной идентификации границ внутримозговой опухоли.

Выбор метода нейровизуализации должен напрямую зависеть от специфики заболевания.

Подводя общий итог проблеме визуализации у детей, можно констатировать, что она необходима для:

• установления природы поражения мозга, прогноза и лечебной тактики;

• точной локализации поражения для возможного хирургического лечения.