7.7. Спинномозговая пункция (смп) и исследование цереброспинальной жидкости (цсж)

Впервые спинномозговую пункцию применил в 1891 г. Н. Quincke для уменьшения внутричерепного давления у детей с гидроцефалией. Для выполнения прокола ребенка укладывают на бок с максимально согнутыми руками и ногами. У грудных детей пункцию лучше производить, когда ребенок сидит. Маленькая подушка под животом удерживает согнутый позвоночник, в то время как помощник поддерживает его точно в среднем положении. После обработки кожи антибактериальным средством делают прокол (рис. 7.9, а). Можно не делать местную анестезию, потому что эта процедура вдвое больнее простого прокола.

Иглу вставляют между остистыми отростками позвонков L_Ш – L_IV, а для новорожденных, чей спинной мозг заканчивается на более низком уровне, — L_IV— L_V. Иглу вводят очень медленно, строго горизонтально и далее направляют несколько кверху (см. рис. 7.9, б). По мере введения иглы преодолевается сопротивление желтой связки и твердой мозговой оболочки. Попадание в субарахноидальное пространство ощущается как провал. При слишком глубоком проколе игла доходит до эпидурального венозного сплетения и жидкость окрашивается кровью. При появлении ЦСЖ иглу медленно продвигают еще на 1—2 мм и набирают несколько капель ЦСЖ, которую в дальнейшем используют для определения белка и глюкозы, бактериологического и серологического исследований. Количество ЦСЖ у новорожденных 5 мл, у грудных детей — 40—60 мл, у детей старшего возраста — 150 мл. Давление можно определить манометром, но чаще это делается на глаз. Точное определение давления требует полного расслабления ребенка, что часто невозможно. У старших детей нормальное давление ЦСЖ обычно 100—110 мм; у новорожденного — примерно 80 мм водн.ст. После того как пункция завершена, иглу извлекают. Нормальная ЦСЖ кристально чистая. Мутность указывает на наличие клеток; ЦСЖ, содержащая более 500 эритроцитов в 1 мл, вероятно, имеет примесь «путевой» крови. У недоношенных могут содержаться единичные эритроциты. У доношенного новорожденного средняя концентрация белка составляет 150— 300 мг/л; у недоношенных — несколько больше. Число лейкоцитов в нормальной ЦСЖ выше у грудных детей и равно

Рис. 7.9. Схема спинномозговой пункции и пункции через большой родничок, а — положение больного при проведении спинномозговой пункции (маркировка раствором йода); б — положение спинного мозга в позвоночном канале и последовательность прохождения пункционной иглы при поясничном проколе; в — пункция через большой родничок.

в среднем 7 в 1 мл; у детей старше 12 мес допустимо содержание не более 3 лейкоцитов в 1 мл; среди лейкоцитов у детей старше 1 года должны быть только лимфоциты; у грудных детей допустимо присутствие нейтрофилов. Примесь крови осложняет определение плеоцитоза.

У новорожденных и детей грудного возраста при вентрикулитах и объемных процессах в задней черепной ямке проводят пункцию боковых желудочков через открытый большой родничок (см. рис. 7.9, в).

Цитологическое исследование ЦСЖ выполняют после центрифугирования. Иногда ЦСЖ содержит клетки сосудистого сплетения и эпендимы, особенно при гидроцефалии. При туберкулезном менингите образуется фибриновая пленка на дне пробирки.

Из осложнений СМП наиболее часто наблюдается головная боль. Она начинается в интервале от 15 мин до 4 дней исследования и сохраняется до 2 нед, увеличивается в вертикальном положении и уменьшается в горизонтальном. Тошнота, рвота, реже головокружение могут сопровождать головную боль. Считается, что головная боль связана с гипотензией и смещением чувствительных к боли структур. Использование иглы маленького диаметра уменьшает риск развития головной боли.

Лучший вид лечения такой головной боли — строгий постельный режим, применение анальгетиков (строго дозированных по возрасту ребенка). Травма сосудов спинного мозга протекает асимптоматично. Частые проколы могут спровоцировать падение интраспинального давления и вызвать вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, поэтому если давление ЦСЖ оказалось высоким, то для исследования нужно извлечь минимальное количество ЦСЖ и принять соответствующие меры.

Противопоказания для СМП: локальная инфекция в месте предполагаемого прокола, застой на глазном дне (подозрение на объемный процесс — абсцесс, опухоль, субдуральная гематома), выраженная тром-боцитопения.