19.3. Нарушение обмена липидов

A-fi-липопротеинемия — это наследственное нарушение метаболизма липидов, характеризующееся прогрессирующей атаксией, дизартрией, ареф-лексией, мышечной слабостью, нарушением проприоцепции, пигментным ретинитом и офтальмоплегией. Характеризуется следующими группами симптомов:

• неврологические нарушения: снижение когнитивных функций, мозжечковая атаксия из-за прогрессирующей дегенерации пучков Голля и Бурдаха в спинном мозге, периферическая полиневропатия, которая проявляется нарушением чувствительности по типу носков и перчаток;

• зрительные нарушения: нистагм в крайних отведениях глазных яблок, частичный птоз и другие глазные симптомы: снижение остроты зрения, сужение полей зрения, центральные скотомы, пигментный ретинит и дегенерация сетчатки;

• синдром мальабсорбции выражается расстройством пищеварения, стеатореей и низким содержанием всех липидных фракций в крови

(гипохолестеринемия);

• изменения формы эритроцитов (акантоцитоз).

Впервые описано F. Bassen, А. Ко-rnzweig в 1950 г. Заболевание редкое, часто носит семейный характер. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Этиология. Во многих случаях заболевание развивается при дефекте гена, кодирующего белок-переносчик микросомальных триглицеридов

— беталипопротеин.

Патогенез связан с полным отсутствием плазматических белков (хиломикронов, липопротеинов с низкой и очень низкой плотностью), обеспечивающих транспорт липидов, их всасывание и метаболизм. Особое значение приобретает дефицит высших полиненасыщенных жирных кислот, с которым могут быть связаны общая дистрофия, изменение структуры клеточных мембран. Установлено, что содержание линолевой кислоты в эритроцитах больных снижено до 5 раз по сравнению с нормой. Неврологическая симптоматика связана с дефицитом витамина Е и разрушением вследствие перекисного окисления полиненасыщенных фосфолипидов миелина. Изменения формы клеток (эритроцитов), а также неврологическая симптоматика могут быть обусловлены недостаточным синтезом фосфолипидов.

Клиническая картина. Первые клинические признаки А-р-липопротеинемии — характерные изменения стула и рвота — появляются вскоре после рождения. Стул у ребенка обильный, серо-белого цвета, содержит значительные количества жира. Постепенно развивается дистрофия. Характерными являются тонкие конечности, большой живот, анемия. В отличие от целиакии при осмотре глазного дна удается обнаружить дегенеративные изменения сетчатки, а позже — пигментный ретинит. Неврологические симптомы развиваются позже, от 2 до 17 лет, в среднем типичная клиническая картина разворачивается к 10 годам. Вначале обращает на себя внимание нарушение походки, обусловленное атаксией, утратой проприоцептивной чувствительности и мышечной слабостью. При этом сухожильные рефлексы резко угнетены, но выявляется положительный симптом Бабинского. У каждого 3-го пациента обнаруживается снижение когнитивных функций. Развивается прогрессирующее снижение зрения с характерной ночной слепотой из-за дегенерации сетчатки. Нарушение зрительных вызванных потенциалов выявляется еще на доклинической стадии. Типичны различные сердечные аритмии. В результате слабости мышц к 20 годам формируется сколиоз и деформации стоп.

Лабораторные исследования. В общем анализе крови определяется измененная форма эритроцитов — акантоцитоз (неровная конфигурация, шиловидные отростки). Биохимическое исследование выявляет чрезвычайно низкое содержание всех липидных фракций. Характерно снижение концентрации холестерина и триглицеридов, уменьшение общей липидной фракции и витамина Е. После приема пищи не отмечается закономерного для нормы повышения числа хиломикронов.

Морфология. При аутопсии обнаруживаются значительная

демиелинизация задних столбов спинного мозга и спиномозжечковых путей, гибель нейронов передних рогов, атрофия коры большого мозга и мозжечка. В мышцах выявляются отложения цероида и липофусцина. При биопсии

слизистой оболочки кишечника устанавливается отложение большого количества липидов.

Дифференциальный диагноз проводят с различными нарушениями кишечного всасывания (синдром мальабсорбции). Акантоцитоз — симптом неспецифичный и встречается также при дегенеративных двигательных расстройствах (болезнь Галлервордена—Шпатца, паркинсонизм, хорея, нейроакантоцитоз) — см. главу 20.

Лечение. Назначение диеты, богатой растительными маслами, больших доз витамина Е (100 мг/кг в сутки внутрь) предотвращает ухудшение неврологической симптоматики. Если диета назначена больному ребенку до 16 мес, то его психическое и двигательное развитие не будет отличаться от нормального, что доказано многолетними катамнестическими наблюдениями. Кроме витамина Е, можно использовать витамин А (200—400 МЕ/кг в сутки) и витамин К (5 мг/сут). Парентеральное введение линолевой кислоты, по данным Schreier, приводит к полному исчезновению признаков болезни. Благоприятное влияние на течение болезни могут оказать кортикостероиды.

Прогноз заболевания может быть благоприятным, если больные постоянно находятся на диете, содержащей высшие полиненасыщенные жирные кислоты.