Задача № 18

Больная Н., 24 лет, профессия - музыкант оркестра, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на слабость, головные боли и головокружение, умеренные боли в мелких суставах кистей с небольшой их отечностью в первую половину дня, одышку при незначительной физической нагрузке, редкий непродуктивный кашель, повышение температуры до 38^о С.

Больной себя считает в течение 3-х недель - после отдыха на одном из курортов Крыма, где интенсивно купалась, загорала. Много употребляла мороженого и переболела ангиной, по поводу чего принимала бисептол, анальгин. При дополнительном расспросе выяснилось, что в течение последних двух лет отмечала болезненность суставов кистей, усиливающуюся при мытье рук холодной водой, побледнение кончиков пальцев. Отмечает также задержку месячных до 8 недель, по поводу чего обращалась к гинекологу, констатирована беременность сроком 7-8 недель. При объективном исследовании: бледность кожных покровов, умеренная отечность межфаланговых суставов обеих кистей, при пальпации - увеличение лимфатических узлов: шейные и подмышечные с обеих сторон величиной от горошины до боба, паховые 1-1,5 см в диаметре, эластической консистенции, подвижные, безболезненные, кожа над ними не изменена. Температура тела - 37,9^о С. Частота дыхания - 25/мин. Пульс - 86 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 110/70 мм рт.ст. При сравнительной перкусии над легкими укорочение перкуторного звука ниже угла лопаток, ослабление голосового дрожания и везикулярного дыхания с обеих сторон. Границы сердца: правая – 1,5 см к наружи от правого края грудины, левая – по среднеключичной линии. Тоны сердца усилены, негрубый систолический шум на верхушке. Печень не пальпируется, селезенка - пальпируется нижний край.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,61012/л	108 г/л	3,4109/л	-	-	-	-	-	-	-	-	38 мм/ч

Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1,020	1,008-1,026
Белок	3 о/оо	отр
Лейкоциты	5-6 в п/з	0-5 в п/з
Эритроциты	2-3 в п/з	0-2 в п/з

1. Выделить ведущий синдром.

2. Сформулировать предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных обследований.

4. Перечислить при каких заболеваниях он встречается.

5. Назначьте план введения лечения

6. .Каков патогенез анемии, лейкопении, тромбоцитопении?

7. Врачебная тактика по ведению беременности?

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 18

Лимфаденопатия, синдром Рейно, анемия, протеинурия.

Системная красная волчанка. Острое течение. Активность 2 ст. Подострый миокардит (специфический). Волчаночный гломерулонефрит. Реактивный синовиит мелких суставов кистей.

Развернутый ан. крови, исследование крови на наличие ЛЕ-клеток, посевы крови на гемокультуру, реакция Видаля, иммунограмма, суммарное содержание компонентов системы комплемента, проба Кумбса, исследование мокроты на ВК, рентгенография органов грудной клетки, стернальная пункция, биопсия лимфоузла, ЭКГ и эхокардиография. УЗИ органов брюшной полости, при небходимости — лапороскопическая биопсия селезенки.

Острые лейкозы, лимфогранулематоз, опухоли селезенки, вариант Фелти ревматоидного артрита, саркоидоз, сепсис, бактериальный эндокардит, туберкулез, брюшной тиф.

Преднизолон 1мг/кг/сут внутрь в несколько приемов, после достижения ремиссии снижать дозу не более 10% каждые 7-10 сут, поддерживающая доза 5-15мг сут длитель-но.При неэффективности пульс-терапия кортикостероидами (метилпреднизолон 500мг в/в каждые 12 часов в течение 3-5 сут). Цитостатики- циклофосфамид или азатиоприн при поражении внутренних органов и гематологических проявлениях. Плазмафорез.гемосорбция.

6. Системная красная волчанка, имеющая аутоиммунный процесс развития, сопровождается гиперплазией лимфоидной ткани, значительное количество которой находится в селезенке, вследствие чего наступает ее гиперплазия.

6. Увеличение селезенки приводит к избыточной секвестрации и раздражению эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, что приводит к уменьшению их количества в крови.

8. При ведении беременности - следить за состоянием и показателями у беременной. При ухудшении (обострении) системной красной волчанки - прервать беременность, так как данное заболевание иногда обостряется вследствие беременности