Задача № 96

Больной С. 25 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, усиливающуюся в положении лёжа на спине, длительные ноющие боли в левой половине грудной клетки, без иррадиации и эффекта от нитроглицерина, перебои в работе сердца, повышение температуры тела до 37,6 градусов цельсия, отёки на ногах, тяжесть в правом подреберье. Заболел остро две недели назад после перенесенного тяжёлого гриппа.

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, с умеренно выраженным акроцианозом, отёки до нижней трети голеней. Перкуторные границы сердца расширены влево на 2 см. Ритм сердца неправильный из-за частых экстрасистол, тоны сердца приглушены, первый тон на верхушке значительно ослаблен, там же - нежный систолический шум, ЧСС - 115 уд/мин, АД - 110/70 мм рт.ст. ЧД 22 в мин, в нижних отделах лёгких выслушиваются влажные хрипы. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 3 см, болезненная при пальпации.

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоцит ы

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

соэ

Референтные значения

4,0- 5,5x1012/л

130-160 г/л

4,0-8,8x109/л

0,5- 5%

0- 1%

0- 6%

47-72%

19- 37 %

3- 11%

0-15 мм/ч

У пациента

3.8хЮ12

150 г/л

5,2x10%

2

0

-

-

6

50

26

10

15 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель

У пациента

Референтные значения

Мочевина

7,8 мм/л

1,7-8,3 ммоль/л

Креатин

95 мкмоль/л

53-97 мкмоль/л

СРБ

+++

■

Фибриноген

6 г/л

2-4 г/л

На ЭКГ: ритм - синусовая тахикардия до 110 уд/мин, частые желудочковые экстрасистолы.

На рентгенограмме - сердце расширено в поперечнике в основном за счёт левого желудочка, выраженное усиление легочного рисунка за счёт сосудистого компонента.

1. Выбелите ведущие патогенетические синдромы.

2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

3. Назначьте необходимые лабораторные и инструментальные методы обследования.

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

5. Ваша тактика ведения пациента.

Ответы к задаче 96

Кардиалгический, нарушение ритма, ХСН

Острый вирусный миокардит, средней степени тяжести, частая желудочковая экстрасистолия, ХСН II Б стадия, III ФК

Относительной митральной недостаточностью, обусловленной кардиомегалией

Биохимический анализ крови (электрофорез белков сыворотки, билирубин общий, мочевина, креатинин, ЛДГ, КФК, КФК-МВ, ЩФ, миоглобин, тропонины Т, I, РФ, гомоцистеин, АСЛ-О); иммунологический анализ крови (AT к кардиолипину, миоцитам, антигенам миокарда, ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-а, IgG, IgM, IgA, ЦИК, комплемент и его фракции; AT к Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, Herpes simplex virus 1,2, Toxoplasma gondii, Chlamydia pneumoniae, Hepatitis B,C, Cokcaki virus, Candida и др.); ПТИ, MHO, АПТВ; тесты на ВИЧ-инфекцию; проба Нечипоренко; ЭхоКГ в динамике, ЧПЭхоКГ; суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру; сцинтиграфия миокарда; КТ и МРТ; УЗИ и КТ органов брюшной полости; консультации отоларинголога, ревматолога, инфекциониста, кардиохирурга

С ИБС (острый коронарный синдром и инфаркт миокарда), ДКМП, пороками сердца, постинфарктным кардиосклерозом, экссудативным перикардитом, тампонадой сердца, поражением сердца при длительно существующей АГ, нервно-мышечными заболеваниями, сопровождающимися аритмиями и изменениями зубца Т на ЭКГ

Госпитализация в специализированный кардиологический стационор (АККД); диета стол № 10; режим постельный, затем палатный, затем стационарный, ограничение физической активности; противовирусная терапия; терапия нестероидными противовоспалительными средствами; иммуносупрессивная терапия; дезинтоксикационная терапия; антикоагулянтная терапия; симптоматическая синдромальная терапия (лечение ХСН, синдрома нарушения ритма); метаболическая терапия; методы хирургического лечения

ЗАДАЧА № 97

Больная М. 38 лет доставлена в отделение терапии бригадой «скорой помощи» с жалобами на повышение температуры до 38°С с ознобом, профузным потом, кашель с отделением скудной мокроты слизистого характера, недомогание, слабость.

Считает себя больной в течение недели, когда после переохлаждения отметила появление непродуктивного кашля, умеренного недомогания. За медицинской помощью не обращалась, лечилась домашними средствами. Состояние больной не улучшалось. Более того, в течение последних двух дней отметила некоторое усиление кашля и отхождение слизистой мокроты. Температура не превышала 37,2- 37,3°С. Резкое ухудшение состояния наступило сегодня во второй половине дня после того, как утром отметила эпизод переохлаждения (по дороге на работу попала под проливной дождь). Повысилась температура, возник озноб. Существенно усилился кашель, хотя количество мокроты не увеличилось. Отметила ощущение заложенности в груди. Вечером вызвала «скорую помощь», доставлена в стационар.

Из анамнеза известно, что больная не курит, работает учителем в школе.

Объективное обследование. Телосложение правильное, кожные покровы влажные. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Зон притупления нет. Аускультативно дыхание жесткое, немногочисленные сухие хрипы слева в подмышечной и подлопаточной зонах. ЧД- 20 дыханий в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны ясные, ритм правильный. ЧСС- 92 уд./мин. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроци ты	НЬ	Лейкоци ты	Э	Б	П	с	Л	М	СОЭ
Референтн ые значения	4,0-5,5 х1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8 х109/л	0,5-5%	0- 1%	0- 6%	47- 72%	19- 37%	3- 11%	0-15 мм/ч
У пациентки	-	134 г/л	10,3x109 /л	-	-	-	-	-	-	22 мм/ч

Общий анализ мочи: патологии не выявлено.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки: на фоне неизмененного легочного рисунка слева в нижнем легочном поле определяется фокус инфильтрации средней интенсивности с нечеткими контурами. Левый корень несколько уплотнен, структура его сохранена. Правый корень без изменения.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования пациентки.

3. Укажите наиболее вероятный этиологический фактор заболевания (возбудитель).

4. Обязательно ли госпитализировать пациентку?

5. Составьте план лечения.

Ответ на задачу 97

Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого. ДН-0

Анализ крови с лейкоцитарной формулой, сахар крови, анализ мочи в динамике, анализ мокроты общий, анализ мокроты на МБТ, окраска мазка мокроты по Граму, мокрота на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, рентгенологическое исследование в 2 проекциях, спирография, ЭКГ.

Наиболее вероятным возбудителем внебольничной пневмонии является Str. pneumonia, следует учесть вероятность участия М. pneumonia.

С учетом отсутствия диагностических проблем и неосложненным течением заболевания, при наличии необходимых условий для лечения дома, терапию возможно проводить в амбулаторных условиях.

Антибактериальная терапия (синтетические полупенициллины, макролиды), отхаркивающая терапия (лазолван, бромгексин), физиолечение после купирования явлений воспалительной интоксикации (УВЧ).

ЗАДАЧА № 98

Больная Ш. 24 лет обратилась на прием к участковому терапевту с жалобами на затруднение дыхания, преимущественно экспираторного характера, кашель с отделением умеренного количества мокроты слизистого характера.

Считает себя больной с детства, когда в периоды цветения (весна, начало лета) отмечала конъюнктивит, ринит. В подростковом возрасте на фоне отчетливо проявлявшегося поллиноза стали возникать непродолжительные приступы удушья. Обследовалась у аллерголога. Результаты обследования не помнит, однако отмечает, что после проведенного куса специфической гипосенсибилизации на протяжении нескольких лет состояние заметно улучшилось. В последние три-четыре года стала отмечать появление эпизодов затрудненного дыхания не только в весенний период, но и в любое время года на фоне простудных сезонных заболеваний (ОРВИ), за год до 2-3 обострений. По рекомендации участкового врача пользуется ингалятором «сальбутамол». В периоды ухудшения состояния приходится ингалировать препарат 3-4 раза в день, эпизодически по ночам. Настоящее ухудшение в течение 4 дней. Пациентка связывает возобновление приступов с эпизодом переохлаждения и непродолжительным периодом катаральных явлений.

При аускультации над легкими на фоне жесткого дыхания рассеянные высокотональные сухие хрипы по всем полям, преимущественно в межлопаточной области. ЧД -18 дыханий в мин. Слизистая ротоглотки не гиперемирована, носовое дыхание практически не затруднено.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроци ты	нь	Лейкоци ты	Э	Б	П	с	Л	М	СОЭ
Референтн ые значения	4,0-5,5 1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8 *109/л	0,5- 5%	0- 1%	0- 6%	47- 72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациентки	-	132 г/л	8,3*109/ л	4	-		73	21	2	18 мм/ч

Флюорография органов грудной клетки: в легких без очаговых и инфильтративных изменений.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Что представляет собой пикфлоуметрия и какое значение она имеет для ведения больных бронхиальной астмой?

4. Какое организационное мероприятие следует реализовать пациентке?

5. Составьте план лечения. Что представляет собой ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы?

6. Следует ли немедленно назначить пациентке курс специфической гипосенсибилизации?

Ответ на задачу 98

1. Бронхиальная астма, смешанная форма. Интермиттирующее течение. Обострение. ДНО.

Анализ крови с лейкоцитарной формулой (эозинофилия), анализ мокроты (эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, нейтрофильные лейкоциты), анализ мокроты на МБТ, определение специфических IgE сыворотки, рентгенологическое исследование в 2 проекциях, спирография (тест с бронхолитиками), пикфлоуметрия, ЭКГ.

Определение пиковой скорости выдоха проводится регулярно 2 раза в сутки и является средством самоконтроля а в периоды обострения — средством контроля эффективности лечения.

Направить больную в астма-школу для обучения способам самоконтроля, освоения навыков профилактики и купирования приступов.

Ступенчатый подход к планированию лечения представляет выбор препарата и подбор дозы исходя из эффективности или недостаточности назначения, ориентируясь на объективные критерии оценки бронхиальной проходимости. Учитывая нетяжелое течение заболевания целесообразно ограничиться подбором дозы ингаляционных бронхолитиков симпатомиметического действия (Р₂агонистов) — сальметерол (серевент), формотерол (форадил)

Специфическая гипосенсибилизация показана лишь при уточненном аллергене, вне обострения. Данной больной этот вид лечения не показан.

ЗАДАЧА № 99

Больной П. 72 лет находится в отделении офтальмологии в связи с проведением 5 дней назад оперативного лечения по поводу катаракты. Накануне после обеда почувствовал некоторое познабливание, нарастающее недомогание. К вечеру появился редкий кашель, повысилась температура до 37,3°С. Дежурный врач, не найдя объективных динамических изменений со стороны внутренних органов, назначил жаропонижающее (парацетамол). Ночь провел беспокойно, к утру усилился кашель, лихорадка 37,9°С. На консультацию приглашен терапевт. К этому времени у нескольких пациентов отделения отмечено повышение температуры с минимальными клиническими проявлениями бронхолегочной инфекции.

В процессе подготовки к плановой госпитализации было проведено комплексное обследование пациента, подтвердившее диагностированные ранее артериальную гипертензию, хорошо контролирующуюся применяемыми гипотензивными препаратами, сосудистое заболевание головного мозга с явлениями умеренно выраженного вестибулопатического синдрома. Легочными заболеваниями не страдал, кашель не беспокоил. Не курит.

При объективном обследовании состояние удовлетворительное. Над легкими дыхание жестковатое. Справа в подлопаточной области выслушиваются крепитирующие хрипы. ЧД -20 дыханий в мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны ясные, ритм правильный, ЧСС- 80 уд./мин. АД 135/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроцит ы	НЬ	Лейкоцит ы	Э	Б	п	С	Л	М	гсоэ
Референтны е значения	4,0-5,5 *1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8 *109/л	0,5- 5%	0-1%	0-6%	47-72%	19- 37%	3- 11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,2*1012/л	115 г/л	12,3*109 / л	-	-	4	68	24	4	30 мм/ч

Общий анализ мокроты: Слизистая, вязкая. Лейкоциты 12-15, эпителий 3-4 в п/зр. КУБ- не обнаружены.

Обзорная рентгенография грудной клетки: на фоне несколько усиленного легочного рисунка, при сохранении структуры корней с обеих сторон, справа в нижнем легочном поле выявляется однородная инфильтрация средней интенсивности. Тень сердца несколько расширена за счет дуги левого желудочка.

1. Выделите ведущие синдромы

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. В чем особенность развития заболевания.

4. Составьте план обследования.

5.Составьте план лечения. Каким антимикробным препаратам следует отдать предпочтение при назначении стартовой терапии? Почему?

Ответы на задачу 99

1. Нозокомиальная пневмония в нижней доле правого легкого. ДНО.

2. Заболевание развилось на четвертый день пребывания в стационаре при отсутствии данных о наличие бронхо-легочной патологии при поступлении в стационар. Это соответствует характеристикам внутрибольничной пневмонии.

3. Анализ крови с лейкоцитарной формулой, сахар крови, анализ мочи в динамике, анализ мокроты общий, анализ мокроты на МБТ, окраска мазка мокроты по Граму, мокрота на микрофлору и чувствительность к антибиотикам (неоднократно), рентгенологическое исследование в 2 проекциях, спирография, ЭКГ.

4. Поскольку пневмония развилась до 5 дней пребывания в стационаре (ранняя нозокомиальная пневмония) при назначении стартовой терапии можно воздержаться от назначения препаратов с антисинегнойной активностью. Целесообразно назначить защищенные пенициллины (амнициллин/сульбактам) или цефалоспорины (сульперазон) а также респираторные фторхинолоны (левофлоксацин).