Задача № 127

Больной П. 68 лет поступил в терапевтическое отделение с жалобами на усиление кашля с вязкой трудноотделяемой мокротой желтого цвета, одышку при бытовой нагрузке, повышение температуры тела 37,6°С. Со слов больного, кашель с мокротой по утрам впервые появился около 25 лет назад, затем присоединилась одышка при физической нагрузке, а последние 3 года беспокоит при незначительной физической нагрузке. Проходит лечение при обострении 2-3 раза в год. Ежедневно пользуется ингалятором «Атровент» по 2 дозы 3 раза в день. Настоящее ухудшение возникло в течении 5-и дней, когда появились вышеописанные жалобы. Обратился к участковому терапевту, выполнена спирометрия: ФЖЕЛ-1,94л (81% от должного), ОФВ₁-1,28 л (69% от должного), ОФВ₁/ФЖЕЛ -65,8%. Курит по 1 пачке сигарет в сутки на протяжении 40 лет. Общее состояние средней степени тяжести. ИМТ - 22,5 кг\м². Кожные покровы физиологической окраски, влажные. Носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки бочкообразная. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД -19 дыханий в минуту. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Перкуторный звук над легкими легочной, во 2-ом межреберье с обеих сторон с коробочным оттенком. Аускультативно над легкими дыхание жесткое, выдох удлинен до 5 секунд, единичные сухие хрипы с обеих сторон в межлопаточной области. Границы относительной тупости сердца: левая – 5-е межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя - 3-е межреберье по левому краю грудины, правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент 2-го тона во 2-ом межреберье слева от грудины, шумов нет. ЧСС - 80 уд./мин., АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Пульсоксиметрия в приемном покое: SaO₂ -94%.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5х1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8x109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,Зх10|12/л	148 г/л	8,7х109/л	1%	1%	1%	73%	22%	2%	12 мм/ч

На рентгенограммах легких: без очаговых и инфильтративных изменений, повышение прозрачности в верхних отделах легких, усиление и деформация легочного рисунка в нижне-базальных отделах легких. Корни легких малоструктурны, синусы свободные. Сердце без особенностей.

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. С какими синдромосходными заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.

4.Напишите стандарт лабораторно-инструментального обследования больного.

5.Назовите цели и методику выполнения бронходилатационного теста.

6.Составьте план лечения больного

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 127

Ведущие синдромы: бронхообструктивный, одышка, эмфизема легких.

Предварительный диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, смешанный вариант, среднетяжелое течение (II стадия). Обострение. ДН 1ст (SaO₂-94%).

Учитывая бронхообструктивный синдром и одышку, необходимо проводить дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой, сердечной астмой, туберкулезом легких, бронхоэктатической болезнью, облитерирующим бронхиолитом, карциноидным синдромом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с внепищеводными проявлениями.

Стандарт лабораторно-инструментального обследования: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, а при полицитемическом синдроме –подсчет эритроцитов, гематокрита; микроскопическое исследование мокроты с окраской по Граму и на КУБ, на атипичные клетки, бактериологическое исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; исследование функции внешнего дыхания+бронходилатационный тест; пульсоксиметрия, исследование газов артериальной крови при ОФВ₁ менее 50%; рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях; компьютерная томография (выраженность эмфиземы, исключить бронхоэктазы); запись ЭКГ (выявление легочного сердца).

Цели бронходилатационного теста:

исключить бронхиальную астму;

определить стадию/ тяжесть течения ХОБЛ по максимальному показателю ОФВ₁ с дальнейшим определением объема терапии;

для оценки эффективности терапии;

для определения прогноза заболевания.

Технология проведения теста: 1-й этап – подготовка (пациент клиничеки стабилен и не болеет инфекционными респираторными заболеваниями, не должен принимать короткодействующие бронхолитики в течение 6 часов перед тестом, длительно действующие –в течение 12 часов, а теофиллины медленного высвобождения –в течение 24 часов перед тестом). 2-й этап-спирография. Перед бронхолитиком исходно следует измерить ОФВ_1, бронхолитик следует давать через спейсер или с помощью небулайзера, чтобы быть уверенным, что препарат ингалирован. Рекомендуемые дозы: сальбутамол или фенотерол 400 мкг или формотерол 12 мкг (ОФВ₁ следует измерить вновь через 15 мин) или ипратропия бромида 80 мкг (ОФВ₁ следует измерить повторно через 30-45 мин). Результаты: увеличение ОФВ₁ на 200 мл и/или на 12% и выше в сравнении с ОФВ₁ исходным является значимым и свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции (частичной, если ОФВ₁ не восстановился до 80% и более, или полной, если ОФВ₁ восстановился до 80% и более).

6. Учитывая пожилой возраст, неэффективность лечения на дому, усиление кашля с выделением гнойной мокроты, лихорадку, усиление одышки (критерии обострения ХОБЛ) больному показана госпитализация в терапевтическое отделение с наращиванием и интенсификацией объема бронхолитической терапии (например, беродуал 1 мл*2р/д через небулайзер), назначением системных глюкокортикостероидов (преднизолон 90 мг в/в кап. на физ.растворе №3, затем преднизолон per os 30 мг/сут №7 дней с постепенной отменой. Глюкокортикостероиды снижают сосудистую проницаемость, отек слизистой оболочки, гиперсекрецию, тормозят выработку провоспалительных медиаторов, уменьшают миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, тем самым снижая их деструктивный потенциал и ограничивая прогрессирование эмфиземы. Больному показана антибактериальная терапия цефалоспоринами III пок. или макролидами с учетом неосложненного обострения ХОБЛ (ОФВ₁ более50% от должного, количество обострений менее 4-х в год, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний). Например, цефтриаксон 2,0 *1р/д в/в струйно (после пробы) 7-10 дней. Мукорегуляторная терапия: препараты выбора АЦЦ 100-600 мг/сут на протяжении мукостаза или амброксол 30 мг*2-3р/д).

Госпитализация в терапевтическое отделение, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, отхаркивающие средства.

Клинические признаки: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, нормализация лейкоцитарной формулы, уменьшения степени гнойности мокроты, положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных. Эффективность назначенного антибиотика оценивается ч/з 24-72 часа. Терапия не изменяется, если нет ухудшения. В начальный период терапии возможно ухудшение рентгенологических данных, однако это является серьезным прогнозом лишь у критических больных пациентов.