Задача № 94

Больной П. 43 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела до 38 градусов цельсия, слабость, потливость, плохой сон, отсутствие аппетита, периодические носовые кровотечения, отёки на ногах. Считает себя больным в течение 3-х месяцев и связывает с общим переохлаждением организма. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно без эффекта.

При осмотре: кожные покровы бледные, желтушные. Отмечаются мелкоточечные петехиальные высыпания на слизистых мягкого и твёрдого нёба, подногтевые геморрагии. Отёки до верхней трети голеней. Левая граница относительной тупости сердца находится в V м/реб. по средне-ключичной линии, тоны сердца приглушены, диастолический шум во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС - 115 уд/мин, АД - 100/40 мм рт.ст. ЧД 23 в мин, в нижних отделах лёгких выслушиваются влажные хрипы. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 4 см, болезненная при пальпации.

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

СОЭ

Референтные значения

4,0- 5,5x10|2/л

130-160 г/л

4,0-8,8x107л

0,5- 5%

0- 1%

0- 6%

47- 72%

19- 37%

3- 11%

0-15 мм/ч

У пациента

3,5

130 г/л

17,2хЮ7л

-

-

-

-

2

78

21

-

43 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель

У пациента

Референтные значения

Мочевина

7,8 мм/л

1,7-8,3 ммоль/л

Креатин

95 мкмоль/л

53-97 мкмоль/л

Мочевая кислота

240 мкмоль/л

262-360 мкмоль/л

Фибриноген

6,2 г/л

2-4 г/л

По ЭХОКГ - КДР ЛЖ 65,00 мм, КСР ЛЖ 47,00 мм, ФВ - 52,6 %, АК - двустворчатый, передняя створка перфорирована. На створках АК лоцируются средней эхогенности нитевидные подвижные, пролабирующие в ВОЛЖ вегетации (14 х 2,5; 9,3 х 2,7 мм). Выраженная аортальная регургитация.

1. Выделите ведущие патогенетические синдромы.

2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

5. Какова тактика ведения данного больного.

6. Перечислите основные показания к хирургическому лечению данного пациента.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 94

Генерализованного сепсиса, интоксикационный, астено-вегетагивный, геморрагический, тромбоэмболический. нарушения ритма. ХСН, нефритический, полиорганной недостаточности

Подострый вторичный инфекционный •эндокардит, средней степени тяжести. ВИС: ВДАК. Недостаточность аортального клапана II степени. ХСН II Б стадия, III ФК

Развёрнутый общий анализ крови: биохимический анализ крови (электрофорез белков сыворотки, мочевина, креатинин. калий, натрий, показатели гемостаза. ЛДГ. КФК, КФК-MEf. ГЦФ. миоглобип. гропонииы Т. I, РФ. гомоцистсин. ЛСЛ-О. LE-клетки); иммунологический анализ крови (IgC3, IgM, IgA, ЦИК. комплемент и его фракции); бактериологическое исследование крови; тесты на ВИЧ-инфекцию: проба Нечипоренко; ЧПЗхоКГ. ЭхоКГ в динамике; рентгенологические меч оды. КТ и МРТ; УЗИ и КТ органов брюшной полости: консультации гематолога, гематолога, нефролога, пульмонолога, кардиохирурга

С сепсисом, клапанными пороками сердца, острыми инфекционными заболеваниями, лихорадками неясной этиологии, СКВ. ревматизмом, неспецифическим аортоартериитом. ТЭЛА. злокачественными новообразованиями, миксомой предсердия, опухолями кроветворной системы, системными васкулитами. серповидно- клеточной анемией

Госпитализация в специализированный кардиологический етациопор (АККД): диета стол № 10; режим палатный, затем стационарный, ограничение физической активности; этиотропная (антибактериальная) терапия: пассивная иммунотерапия; антиферментная терапия; дезинтоксикационная терапия; профилактика тромбозов и эмболии; симптоматическая синдр'омальная терапия (лечение ХСН. синдрома нар*ушения ритма и др.)': лечебный плазмаферез. ультрафиолетовое облучение крови: хирургическое лечение (протезирование аортального клапана)

1) дисфункция клапанного аппарата (перфорация створки); 2) крупные подвижные вегетации на створках клапана, пролабирующие н ВОЛЖ (угроза тромбоэмболии): 3) выраженная аортальная недостаточность; 4) прогрессирующая сердечная недостаточность