Задача № 90

_{Больной М. 41 год. Поступил с жалобами на боли внизу живота, не связанные с приемом пищи, стул до 6 раз в сутки неоформленный с примесями крови и слизи, постоянное урчание в животе, вздутие, похудел на 4 кг за последние 3 месяца, на повышение температуры в течение нескольких недель, слабость, головокружение.}

_{Больным себя считает около года, не обследовался.}

_{При осмотре рост 176 см, вес 60 кг. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розовые. Тургор кожи снижен. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 90 в мин, АД 100/80 мм рт. ст. Язык с белым налетом, глотание свободное, живот умеренно вздут, симметричен участвует в акте дыхания, болезненный по ходу толстого кишечника, преимущественно слева. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.}

_{Сывороточное железо 10 мкмол/кг (N 16-32), общий белок 65 г/л (N 65-85), альбумины 32 г/л (N 32-50).}

_{При фиброколоноскопии осмотрена толстая кишка до середины поперечно-ободочной кишки. Слизистая оболочка малиново-красного цвета, с мелко точечными белесоватыми высыпаниями, при контакте с эндоскопом кровоточат, множественные мелкие эрозии, в просвете кишки слизь и гной. По ходу нисходящей ободочной кишки неглубокие язвенные дефекты от 0,4 до 0,8 см в диаметре.}

_{Гистологически: полиморфноядерная клеточная инфильтрация, уменьшение бокаловидных клеток; деформация крипт, наличие крипт абсцессов.}

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
пациент	3,61012/л	108г/л	11,1109/л	1	-	-	-	6	63%	24%	6%	28 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
АЛТ	28 Ед/л	до 40 Ед/л
АСТ	24 Ед/л	до 40 Ед/л
Билирубин общий	18,6 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	5,1 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	13,5 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Сывороточное железо	8,2 мкмоль/л	6,6-26,0 мкмоль/л
Общий белок	65 г/л	65-85 г/л

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительных исследований.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Характерно ли наличие стриктур толстой кишки и наличие свищей для данного заболевания?

5. Какие внекишечные проявления встречаются при данном заболевании?

6. Принципы медикаментозного лечения.

7. В каких случаях нельзя начинать антидиарейные препараты.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 90

1. Неспецифический язвенный колит. С преимущественным поражением левых отделов. Среднетяжелое течение. Сопутствующее: Хроническая железодефицитная анемия средняя степень тяжести.

2. Учитывая диарею целесообразно исследовать электролиты К+, Na+. Учитывая внекишечные проявления (поражение желчевыводящих путей), необходимо исследовать хо­лестерин, билирубин, ACT, АЛТ, щелочную фосфотазу, БГТП, УЗИ печени и желчно­го пузыря, ЭРХПГ. Учитывая частое развитие дисбактериоза толстой кишки посев ка­ла на патогенную микрофлору.

3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими колитами, инфекционными заболеваниями (дизентерией). При гранулематозном колите (болезни Крона) яз­вы глубокие, щелевидные, при гистологическом исследовании - гранулемы. Для бо­лезни Крона не характерно поражение прямой кишки, менее характерно поражение толстой кишки, чаще подвздошная. При энтерографии - сужение подвздошной кишки до непроходимости. Дизентерия - в крови нейтрофильный лейкоцитоз, важны бакте­риологические исследования кала.

Нет. Это наблюдается при гранулематозном колите (болезни Крона).

Внекишечные проявления: 1) первичный склерозирующий холангит, 2) холангиокарцинома, 3) поражение кожи (дерматиты), 4) анкилозирующий спондилит, 5) артрит с во­влечением в процесс крупных суставов.

6. Принципы медикаментозного лечения: 1) глюкокортикостероидная терапия, 2) сульфопрепараты, 3) иммунодепресанты (при рефрактерности и лечении глюкокортикосте-роидами), 4) метронидазол, 5) препараты железа. Антидиарейнаые препараты нельзя назначать при развитии токсической дилатации толстой кишки.