Задача № 72

Больная К., 34 года, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на постоянные боли ноющего характера в мелких суставах рук и ног, голеностопных и коленных суставах, усиливающиеся при движении, скованность в суставах в утренние часы, сердцебиение, одышку при ходьбе.

Заболела остро 4 года назад, когда после переохлаждения повысилась температура тела до 37,8⁰ - 38⁰С, появились боли в мелких суставах верхних и нижних конечностей. Принимала аспирин, бутадион, после чего самочувствие несколько улучшилось, боли уменьшились, но сформировалась тугоподвижность суставов. Боли в суставах периодически усиливались, нарастала скованность в суставах. Улучшение отмечала после приема индометацина. Ухудшение состояния около 3-х недель, когда вновь повысилась температуры тела, усилились боли в суставах, появилось сердцебиение и одышка при ходьбе.

При объективном обследовании выявляется значительная дефигурация межфаланговых, пястно-фаланговых, голеностопных и коленных суставов. В легких патологии не выявлено, ЧД - 18 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см вправо от правого края грудины, левая на 1,5 см влево от левой срединно-ключичной линии, верхняя в III межреберье. I тон на верхушке ослаблен, короткий систолический шум на верхушке, связанный с I тоном. ЧСС - 110 в 1 мин., ритм правильный. АД - 100/70 мм рт. ст.

Рентгенограммы кистей: остеопороз и сужение суставных щелей лучезапястных суставов, суставов запястья и межфаланговых.

ЭКГ: ритм синусовый 102 в 1 мин., признаки гипертрофии левого желудочков, умеренные диффузные изменения в миокарде.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	-	110 г/л	9,2109/л	-	-	-	-	-	-	-	-	32 мм/ч

Общий анализ мочи: патологии не выявлено.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Фибриноген	6,25 г/л	2-4 г/л
С-реактивный белок	++	отр

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Объясните патогенез суставного синдрома.

4. Как Вы оцениваете указания изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, имеется ли связь поражения сердца с суставным синдромом? Какие обследования необходимо провести для уточнения характера поражения сердца.

5. Механизм действия индометацина? Какие осложнения может быть на фоне приема препаратов этой группы? Профилактика осложнений.

ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧУ 72.

1 .Ревматоидный артрит. Суставно-висцеральная форма. Полиартрит активность II ст НФС-П Миокардит Нко.

РФ, общий белок и белковые фракции, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ. Лечение: НПВП, базисные препараты (саладопиридазин, делагил)

При РА на синовиальной оболочке сустава возникает местная иммунная реакция, что ведет к развитию эрозивно-диструктивного артрита.

При РА возможны висцеральные поражения. При поражении сердца возможно развитие эндокардита, миокардита, перикардита. В данном случае необходимо дифференцировать миокардит и недостаточность митрального клапана. Больной необходимо провести ЭхоКГ.

Индометацин относится к НПВП, который подавляет синтез простагландинов, обладают противовоспалительной и анальгитической активностью.