Задача №106

Больной Л., 32 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, утомляемость, сухость во рту, тошноту, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье, темную мочу, обесцвеченный кал. Из анамнеза: Заболевание началось постепенно в течение месяца - появилась повышенная утомляемость, слабость, тошнота, боли в коленных и голеностопных суставах. Три дня назад потемнела моча, обесцветился кал. За день до поступления пожелтели склеры, усилилась слабость, утомляемость, появились боли в правом подреберье. Утром появилась желтушность кожных покровов. Вызвал скорую помощь, был госпитализирован. Контакт с больным желтухой отрицает. В июле этого года лечил зубы, была проведена экстракция зуба.

Объективно – состояние средней степени тяжести. Кожные покровы, склеры иктеричны, сыпи нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 уд/мин., АД – 100/60 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край ее болезненный, закруглен. Селезенка не увеличена. Моча темнее обычной. Кал обесцвечен.

При обследовании:

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
билирубин общий	180 мкмоль/л	8,5 – 20,5 мкмоль/л
билирубин связанный	112 мкмоль/л	6,3 – 15,4 мкмоль/л
билирубин свободный	68 мкмоль/л	до 5,1 мкмоль/л
АсАТ	298 Ед/л	до 31 Ед/л
АлАТ	424 Ед/л	до 31 Ед/л
тимоловая проба	4,8 ЕД	2-5 Ед
ПТИ	78%	80-100%
альбумин/глобулиновый коэффициент	0,8	1,3-2,3

1. Ваш диагноз?

2. Какие данные эпидемиологического анамнеза имеют значение при постановке диагноза?

3. Назовите методы лабораторной диагностики.

4. С какими состояниями нужно дифференцировать данное заболевание?

5. Определите терапевтическую тактику.

Ситуационная задача №106

Ваш диагноз? Вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.

Какие данные эпидемиологического анамнеза имеют значение при постановке диагноза? Парентеральный анамнез в течение инкубационного периода (в июле этого года обращался к стоматологу, была проведена экстракция зуба).

Назовите методы лабораторной диагностики: биохимический, ИФА (HBsAg, HBeAg, antiHBcor IgM), ПЦР (ДНК HBV).

С какими состояниями нужно дифференцировать данное заболевание? Другими вирусными гепатитами, лептоспирозами, иерсиниозами, желтухами другой этиологии (гемолитической, механической).

Определите терапевтическую тактику: Базисная терапия, дезинтоксикация, антиоксиданты, в восстановительный период метаболическая терапия.

Задача №107

Больной К., 33 лет, при обследовании по поводу DS: паховая грыжа, для планового оперативного вмешательства - методом ИФА выявлены антитела к ВИЧ. Из анамнеза - холост, имеет несколько половых партнеров. В течение последнего года периодически беспокоили лихорадка, боли в грудной клетке, кашель со скудной мокротой, постоянная слабость. Госпитализирован в инфекционное отделение.

Объективно при поступлении в клинику: состояние средней степени тяжести, питание пониженное. На коже голени красные и фиолетовые бляшки и узелки, плотные, безболезненные. На слизистой оболочке щек и десен – «молочница». Шейные лимфатические узлы до 2-3 см в диаметре, подвижные, расположены гроздьям. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы, в базальных отделах – двухсторонняя крепитация.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритро- циты	Hb	Лейко- циты	Формула						СОЭ
				Э	Б	П	С	Л	М
Референтные значения	4,0-5,5x1012/л	120-160 г/л	4,0-8,8 x109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%		0-15 мм/ч
У пациента	3,8х1012/л	115 г/л	3,2х109/л	1%	-	1%	47%	40%	11%		7 мм/ч

1. Ваш диагноз?

2. Как расценить кожные проявления у больного?

3. Какой патологический процесс в легких наиболее вероятен?

4. Лабораторные методы для подтверждения диагноза.

5. Составьте план лечения больного.

Ситуационная задача №107

Ваш диагноз? ВИЧ-инфекция. 4Б стадия вторичных проявлений.

Как расценить кожные проявления у больного? Саркома Калоши, локализованная форма.

Какой патологический процесс в легких наиболее вероятен? Пневмоцистная пневмония.Лабораторные методы для подтверждения диагноза: ИФА, иммуноблот, биопсия пораженного участка кожи (бляшки и узелка), микроскопия мокроты и мазок из ротоглотки (на флору и грибы), иммунограмма.

Составьте план лечения больного: Противоретровирусная терапия - 2 ингибитора обратной транскриптазы (азидотимидин, зальцитабин) и ингибитор протеазы (саквинавир); лечение пневмоцистной пневмонии - бисептол; лечение Саркомы Калоши - интерфероны и цитостатики.