Задача № 62

Больной В., 30 лет обратился к врачу с жалобами на боли в правом подреберье возникающие через 1,5 - 2 часа после приема пищи, а также голодные, ночные боли, купирующиеся приемом пищи. Аппетит не снижен.

Болен в течение 3 лет. Обострения 1-2 раза в год.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Язык чистый, влажный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 68 в мин., АД 120/80 мм рт. ст.

Перкуссия живота безболезненна. При поверхностной пальпации живота локальное мышечное напряжение передней брюшной стенки отсутствует, а при глубокой пальпации определяется болезненность в подложечной области, преимущественно справа от средней линии живота. Печень и селезенка не пальпируются.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	-	155 г/л	4,3109/л	2%	1%	-	-	-	61%	27%	9%	5 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Билирубин общий	12,0 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	2,4 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	9,6 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза	230 Ед/л	до 270 Ед/л
АЛТ	26 Ед/л	до 40 Ед/л

Кал на скрытую кровь - отриц.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назовите необходимые методы дополнительного обследования.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назовите показания к проведению эрадикационной терапии?

5. Назовите лекарственные препараты, входящие в схемы лечения терапии «первой» и «второй» линии? Какую терапию и на какой срок лечения необходимо назначить данному больному.

6. Как оценить эффективность эрадикационной терапии и в какие сроки?

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 62

1. Язвенная болезнь в фазе обострения, язва 12-перстной кишки.

2. ЭГДС со взятием 5 биоптатов по два из антрального и фундального отделов и одного из области угла желудка, с гистологическим исследованием, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, определение инфицированности Helicobacter pylori – эндоскопическим уреазным тестом, морфологическим методом, иммуноферментным или дыхательным тестом. Дополнительные лабораторные исследования: определение уровня сывороточного гастрина. Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям): внутрижелудочная pH-метрия, эндоскопическая ультрасонография, рентгенологическое исследование желудка, КТ.

3. Диф. д-з с хр. калькулезным холециститом, хр. панкреатитом.

4 ЯБ желудка и ДПК включая осложненные формы (абсолютное показание); атрофический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori; мальтома желудка; рак желудка; состояние после резекции по поводу рака желудка in situ, функциональная диспепсия, ассоциированный с Helicobacter pylori.

5. Терапия «первой линии» 10-14 дней:

– омепразол 20 мг х2р/д (или лансопразол по 30 мг 2 раза в сут, или пантопразол по 40 мг 2 раза в сут, или эзомепразол по 20 мг 2 раза в сут, или рабепрозол по 20 мг 2 раза в сут)

– амоксицилин 0,5х 4р/д

– кларитромицин 0,5х 2 р/д

Терапия «второй линии» применяется при неэффективности предыдущей схемы 10-14 дней

– омепразол 20 мгх 2 р (или другой ИПП)

– тетрациклин 1,0х 2 р

– де-нол 120 мг х4 р

– метронидазол по 500 мг х3 р или фуразолидон 0,2х 2 р

6. Для подтверждения успешности эрадикации микроба исследование проводится не ранее 4-6 недель после приема последнего антибактериального препарата и ИПП (неинвазивными методомами: дыхательный тест или ПЦР в кале).