Задача № 28

Больная Г., 48 лет. Предъявляет жалобы на приступы внезапных головных болей, в височных областях, сопровождающихся подъемом артериального давления до 260/140 мм рт.ст. и связанные со стрессовыми ситуациями, резким изменением положения тела. При пальпации почек - бледнеет, покрывается холодным потом, появляется дрожь во всем теле, чувство страха, головная боль, пульсация в висках, сердцебиение до 120 уд. в мин. Гипотензивная терапия не эффективна. Болеет около года. В анамнезе травм черепа не было. Наследственность не отягощена.

Объективно: Повышенного питания, кожные покровы обычной окраски. Периферических отеков нет. Границы сердца: левая – 1 см влево от среднеключичной линии, верхняя – 2-е межреберье, правая – правый край грудины. Тоны ясные, звучные, акцент II тона на аорте, шумов нет. ЧСС – 80 уд. в мин., ритм правильный. АД – 140/90 мм рт. ст. Легкие – дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации живота патологии не выявлено.

Общий анализ крови

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,21012/л	138 г/л	6,7109/л	2%	1%	-	-	5%	60%	26%	6%	10 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Общий белок	80 г/л	65-85 г/л
Белковые фракции: альбумины	38 %	54-65%
1-глобулины	7%	2-5%
2-глобулины	13 %	7-13%
-глобулины	13 %	8-15%
-глобулины	19 %	12-22%
Фибриноген	2,6 г/л	2-4 г/л
С-реактивный белок	++	отр
СРБ Глюкоза	2.0 5.0	0-100 АЕ/Л 3.3-5,5 ммоль/л

. ЭКГ - ритм синусовый, 72 уд в 1 мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Индекс Соколова – 45 мм. На глазном дне – умеренная ангиопатия сосудов сетчатки.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. С какими заболеваниями необходмио проводить дифференциальную диагностику?

5. Составьте план ведения и лечения больного.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 28

Синдром артериальной гипертензии, симпато-адреналовые кризы.

Феохромоцитома. Кризовое течение.

УЗИ надпочечников. Аортография. Анализ крови на сахар, катехоламины, анализ мочи на глюкозурию, уровень ванилилминдальной кислоты (в момент криза). Провокационные пробы с гистамином, глюкагоном.

Гипертоническая болезнь, 1 стадия с нейро-вегетативными кризами.

5. Госпитализация, ограничение физических и психических нагрузок. Диета с ограничением жидкости и соли, острых блюд. Проведение гипотензивной терапии, седативной терапии, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, (3-блокаторами. Физиотерапия: электросон, магнитотерапия, иглорефлексотерапия. Оперативное лечение.

- Катехоламины в плазме крови во время гипертонического криза., Катехоламины в суточной моче, проба с клонидином: 0,15 - 0,30 мг перед сном с последующим определением уровня катехоламинов в суточной моче

Целесообразно применение а-адреноблокаторов.

- Вазоренальная АГ. Провести Ренографию почек, Сцинтиграфию почек, Ангиографию почек

ЗАДАЧА №29

Больной Е. 65 лет, госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на боль в грудной клетке справа при дыхании, одышку, повышение температуры тела до 37.7° С, плохой аппетит, похудание, потливость, быструю утомляемость, редкий малопродуктивный кашель. Болен в течение двух месяцев. Принимал атровент ингаляционно, амброксол, нимесулид, аспирин. Однако состояние не улучшилось. Страдает ХОБЛ среднетяжелое течение. Курит около 50 лет по 8-10 сигарет в сутки. Работал на производстве, связанном с асбестом 20 лет назад.

Объективно: кожные покровы бледные, ЧД – 22 дыхания в 1 мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Межреберные промежутки сглажены по средней аксиллярной линии в нижних отделах грудной клетки справа. Перкуторно справа от угла лопатки и ниже определяется тупость. Аускультативно: дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы. В зоне тупости дыхание не выслушивается. Левая граница - на 3 см влево от среднеключичной линии, верхняя - в 3-м межреберье, правая - смещена влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, ЧСС-92 уд./мин. АД-130/80 мм рт.ст. Живот безболезненный, печень не увеличена. Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5х10|12/л	130-160 г/л.	4,0- 8,8х10 9 /л	0,5-5%.	0-1%	0-6%	47- 72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,4х1012/л	95 г/л	8,5 х 10 9 /л	2%	1%	4%	59%	31%	3%	35 мм/ч

Общий анализ мокроты:

Показатель
Характер	слизистая
Лейкоциты	единичные в поле зрения
Кислотоустойчивые бактерии	не обнаружены

На рентгенограммах легких: интенсивное однородное затенение справа до 5-го ребра с косой верхней границей. Средостение смещено влево.

Цитологическое исследование плевральной жидкости:

Показатель
Количество	800 мл
Цвет	красный
Характер	геморрагический
Лейкоциты	3-4 в поле зрения
Эритроциты и мезотелиальные клетки	сплошь в поле зрения

1. Выделите ведущий синдром.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Какой фактор риска возникновения данного заболевания имеется у больного.

4.Составьте план необходимых дополнительных инструментальных исследований.

5.Определите тактику ведения и принципы лечения больного.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 29

Жидкость в плевральной полости справа.

Тяжелая пневмония, осложненная экссудативным плевритом; инфаркт легкого при ТЭЛА, осложненный геморрагическим плевритом; туберкулезный осумкованный плеврит; травма грудной клетки; злокачественные новообразования (опухоли средостения и диафрагмы, периферический рак легкого, в том числе опухоль Панкоста, рак молочной железы, рак яичников); синдром Дресслера, первичные и метастатические опухоли плевры и др.

Диффузная злокачественная мезотелиома плевры, осложненная геморрагическим плевритом справа. Соп.: ХОБЛ, среднетяжелое течение (2 стадия). ДН 2-3 ст.

Наиболее часто выявляемым фактором риска развития мезотелиом является асбест. Проявления мезотелиомы фиксируются через 20-50 лет после начала экспозиции. Однако не исключена возможность влияния генетических поломок. Попадая при дыхании, волокна асбеста навсегда задерживаются в легочной ткани и могут выходить в плевральное пространство. Волокна асбеста индуцируют скопления моноцитов и инкапсулируются многоядерными макрофагами.

Диагностика мезотелиомы плевры включает: рентгенография грудной клетки до и после эвакуации жидкости; компьютерную томографию и/или МРТ; позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), которая применяется для выявления метастатического лимфогенного и гематогенного распространения мезотелиомы, позволяет уточнить и наметить зоны для биопсии; УЗИ плевральной полости позволяет уточнить локализацию жидкости и осуществить целенаправленную пункцию плевральной полости с целью забора материала; цитологическое исследование выпота; видеоторакоскопия с биопсией с последующим гистологическим, иммуногистохимическим и электронно-микроскопическим исследованием биоптатов; открытая биопсия плевры показана при невозможности проведения торакоскопии; лапароскопия производится при подозрении на наличие метастазов в брюшной полости.

6. Признаком мезотелиомы плевры на КТ является диффузное утолщение плевры с максимальной выраженностью на уровне 4-го – 7-го ребер с зонами бугристого разрастания в виде узлов или пластинчатого равномерного утолщения. Также можно выявить вовлечение в процесс легкого, контралатеральной плевры, перикарда, диафрагмы, поражение лимфоузлов, спинного мозга через межпозвонковые отверстия. Метод также позволяет выявить скопление жидкости, которая в основном обнаруживается в нижних отделах или по ходу междолевых щелей.

7. Необходимо дообследовать больного и при верификации диагноза мезотелиомы плевры применяются хирургические, химиотерапевтические и лучевые методы лечения в комплексе в условиях окнкологического диспансера. Хирургические методы включают паллиативные (плевродез), циторедуктивные (париетальная плеврэктомия, декортикация плевры) и относительно радикальные методы (экстраплевральная пневмонэктомия). Для химиотерапии применяются производные платины, антрациклины, гемцитабин, пеметрексед и др. и их комбинации между собой.

ЗАДАЧА №30

Больной Г. 31 г. доставлен в терапевтическое отделение бригадой «Скорой помощи» с жалобами на сильную боль в правой половине грудной клетки, кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры до 38,5° С, одышку, слабость, потливость. Заболел три дня назад, когда появились высокая температура и кашель. Дома принимал парацетамол, бромгексин. Однако состояние продолжало ухудшаться.

Объективно: температура тела 38,9° С. Кожные покровы бледные, влажные, цианоз губ. ЧД – 25 дыханий в 1 мин. При дыхании щадит правую половину грудной клетки. Голосовое дрожание в правой подмышечной области усилено. Перкуторно справа ниже угла лопатки - тупость. Дыхание над участком тупости резко ослаблено. Левая граница относительной тупости сердца - 5-е м/р на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя - в 3-м м/р по левому краю грудины, правая – 4-е м/р по правому краю грудины. Сердечные тоны приглушены. Пульс 98 уд. в 1 мин., ритмичен. АД - 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Пульсоксиметрия: SaO₂ -94%.

На рентгенограммах легких: правый корень расширен, неструктурный. В области базальных сегментов нижней доли правого легкого инфильтративная тень. Подвижность правого купола диафрагмы ограничена. Однородная тень в правом реберно-диафрагмальном синусе.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5х10|2/л	130-160 г/л	4,0-8,8x109 /л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%.	0-15 мм/ч
У пациента	4,8х10 12 /л	150 г/л	10х109 /л	1%	-	10%	63%	19%	7%	38 mм/ч

Токсическая зернистость нейтрофилов - +

Общий анализ мокроты:
Показатель	У пациента
Характер	Слизисто-гнойная
Цвет	желтый
Лейкоциты	28-33 в поле зрения
Эритроциты	ед в поле зрения
Эпителиальные клетки	ед в поле зрения

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Определите характер течения заболевания у данного больного.

4. Составьте стандартный план обследования больного.

5. Определите тактику ведения и лечения пациента.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 30

Затенение в нижней доле правого легкого и реберно-диафрагмальном синусе.

Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, осложненная парапневмоническим плевритом в правом реберно-диафрагмальном синусе. ОДН 1 ст.

Пневмония нетяжелого течения, так как отсутствуют клинические и лабораторные критерии тяжелого течения пневмонии.

4. Проводится исследование гематокрита; биохимическое исследование крови (билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, C-реактивный белок, фибриноген, глюкоза, калий, натрий), коагулограмма, цитологическое исследование мокроты с окраской по Граму и на КУБ, бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к а/б, запись ЭКГ, спирометрия. В динамике – пульсоксиметрия, рентгенологическое исследование легких, общий анализ крови с лейкоформулой.

5.Необходима госпитализация в терапевтическое отделение и немедленное эмпирическое назначение антибиотиков с учетом характера микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию (например, защищенные аминопенициллины внутривенно + макролиды per os или цефалоспорины 3 поколения внутривенно + макролиды per os), а также дезинтоксикационная, антикоагулянтная, дезагрегантная, мукорегулятоная терапия, физиолечение.

6. Возникновение парапневмонического плеврита обусловлено повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла плевральных листков в очаге воспаления с выходом жидкой части и, возможно, форменных элементов крови на поверхность плевры.

ЗАДАЧА № 31

Пациент О. 59 лет жалуется на слабость, повышение температуры до 38 C, плохой аппетит, тяжесть в правом подреберье, периодически тупые боли в этой области, похудание, увеличение живота. Болен около 3-х месяцев, когда впервые отметил появление слабости, ухудшение аппетита. В последующем указанные симптомы нарастали. Около месяца назад заметил небольшое увеличение живота, а неделю назад стала повышаться температура, иногда до 38 градусов, заметно похудел на 6-7 кг за 2-3 недели. Ранее в 35 лет болел описторхозом, прошел 2 курса лечения хлоксилом. В последующие годы на описторхоз не обследовался. Состояние удовлетворительное. Питание понижено, рост 170 см, вес- 61 кг. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. Легкие: перкуторно легочный звук, нижние границы в норме, дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД- 18 мин. Сердце: левая граница в 5-м межреберье на 1,5 см влево от левой среднеключичной линии, верхняя и правая границы в норме. Тоны сердца звучные, слабый систолический шум на верхушке. ЧСС- 86 уд. в мин., тоны ритмичные, АД - 105/60 мм рт.ст. Живот: подкожные вены расширены, в объеме - увеличен. В боковых отделах при перкуссии определяется свободная жидкость. Печень пальпируется, увеличена на 5 см ниже края реберной дуги, плотной консистенции, бугристая, умеренно болезненная при пальпации. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенку пальпировать не удается.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,41012/л	102 г/л	10,5109/л	1%	1%	1%	3%	11%	59%	14%	10%	35 мм/ч

Токсическая зернистость нейтрофилов - ++ , Анизоцитоз - +

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
АСТ	94 Ед/л	до 40 Ед/л
АЛТ	83 Ед/л	до 40 Ед/л
Билирубин общий	25,5 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	8,5 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	17,0 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Общий белок	52 г/л	65-85 г/л
альбумины	46,5 %	54-65 %
Фибриноген	0,7 г/л	2-4 г/л
С-реактивный белок	+++	отр
-фетопротеин	300 мкг/л	до 15 мкг/л

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз.

3 .Каковы причины данного заболевания.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план дополнительного обследования и лечения.

6. При каких заболеваниях увеличивается содержание в сыворотке крови -фетопротеина

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 31

1. Ведущие синдромы — синдром гепатомегалии, лихорадочный, диспепсический.

2. Предварительный диагноз: первичный гепацеллюлярный рак печени.

3. 1) афлотоксины – группа микотоксинов продуцируемых грибами ряда Aspergillus (в рисе, горохе, пшенице, сое) – патогенез гепатоцеллюлярной карциномы связан как с прямым повреждением ДНК, так и с клональной селекцией пораженных гепатоцитов в процессе митогенеза. 2) вирус гепатита В-аккумуляция в клетках белков оболочки HBV приводит к воспалению, регенеративной гиперплазии, хромосомным аберрациям и в конечном итоге к гепатоцеллюлярной карциноме.

3) вирус гепатита С – связь HCV – инфекции с малигнизацией до конца не установлена. HCV, являясь РНК – содержащем вирусом, не может интегрироваться в геном клетки. Некоторые ядерные белки могут подавлять экспрессию клеточного роста. Развитие гепатоцеллюлярной карциномы при HCV-ассоциированном циррозе, возможно связано с повторяющимися циклическими процессами некроза и регенерации.

4) Алкоголь – он способствует канцерогенному эффекту других факторов окружающей среды (винилхлорида, соединений мышьяка, торобраста) путем повышения чувствительности к ним клеточных мембран и траснформации микросом.

5) Недостаток ₁ –антитрипсина, тирозинемия, и поздняя порфирия.

6) Глистные инвазин (ведущее место занимает описторхоз).

4. Дифференциальная диагностика: проводится диф.диагноз с циррозами пече­ни, холециститом, желчекаменной болезнью.

5. План дополнительного обследования:

1) УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

2) ФГДС с биопсией.

3) компьютерную томографию органов брюшной полости с контрастированием.

6) Лапароскопия с возможной биопсией.

6. -фетопротеин – гликопротеин, который синоцируется в норме у эмбрионов. Нормальное значение у взрослых менее 20 нг/мл, а самый высокий уровень повышения может достигать 7 мг/мл. Уровень -фетопротеина выше 1000 нг/мл у лиц с заболеванием печени позволяет предполагать гепатоцеллюлярную карциному, но этот белок может секретироваться другими опухолями – тестикулярными, овулярными, овариальными в самых высоких концентрациях, опухолью поджелудочной железы. Концентрация -фетопротеина ниже 1000 нг/мл лежит в пограничной зоне и обнаруживается при тяжелых вирусных гепатитах, циррозах печени с массивными печеночными некрозами. А также -фетопротеин определяется при эхинококковых кистах и беременности.

ЗАДАЧА № 32

Мужчина, 50 лет, обратился к гастроэнтерологу с жалобами на неоформленный жидкий стул до 10 раз за сутки, умеренно выраженную боль в околопупочной области, вздутие живота, мигрирующие боли в крупных суставах, повышение температуры до субфебрильного уровня, судороги в икроножных мышцах, нарушение сердечного ритма, похудание на 8 кг за 3 месяца.

При объективном исследовании больной при росте 176 см имеет вес 68 кг. Кожные покровы бледные, пальпируются шейные и надключичные лимфоузлы до 1 см в диаметре, умеренно болезненные, плотноэластической консистенции. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в мин. Границы относительной тупости сердца не расширены, тоны сердца приглушены, аритмичные ЧСС 96 в мин., АД 110/70 мм. рт. ст. Язык с белым налетом. При пальпации живота имеется болезненность в мезогастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см.

На ЭКГ зарегистрированы наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы.

При энтерографии имелось диффузное утолщение стенки тонкой кишки. Ввиду неясности диагноза выполнена ФГДС с биопсией слизистой оболочки нижнегоризонтальной ветви ДПК. При исследовании биоптата обнаружены плоские, сращенные между собой ворсины и инфильтрация собственной пластинки макрофагами и лейкоцитами. При специальной окраске в макрофагах выявлены ШИК-позитивные включения.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,11012/л	88 г/л	10,8109/л	-	-	-	10%	71%	14%	5%	44 мм/ч

Токсическая зернистость нейтрофилов - ++

Биохимический анализ:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Глюкоза крови	4,7 ммоль/л	3,3-5,5 ммоль/л
Na⁺	127 ммоль/л	135-150 ммоль/л
K	2,9 ммоль/л	3,5-5,5 ммоль/л
Общ.белок	45г/л	65-85 г\л

Копрограмма

Показатель	У пациента	Референтные значения
Консистенция и форма	неоформлен	оформлен
Цвет	обычный	коричневый
Запах	гнилостный	каловый
Лейкоциты	до 20 в п/з	ед в п/з
Слизь	++	отсутствует
Мышечные волокна	1-2 в п/з	1-2 в п/з

1. Выделите ведущий синдром

2. Поставьте диагноз.

3. Чем объясняется наличие экстрасистолии, лимфаденопатии у данного больного.

4. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику.

5. Назначьте лечение.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 32

Ведущий синдром - диарейный.

Диагноз: болезнь Уипла.

Наличие экстрасистолии обусловлено миокардитом, наличие лимфаденопатии объясняется системным поражением при данном заболевании.

Дифференциальный диагноз проводится с кишечными инфекциями (дизентерия, иерсиниоз), лимфопролиферативными опухолями тонкой кишки, энтеропатиями при ВИЧ - инфекции, глютеновой энтеропатией, ревматизмом, ревматоидным артритом с амилоидозом кишечника, лимфогрнулематозом и др.

Длительная антибактериальная терапия (тетрациклин, ампициллин + стрептомицин), затем после достижения клинической и гистологической ремиссии проводят длительную прерывистую противовоспалительную терапию.