Задача № 34

Мужчина 61 года обратился к кардиологу с жалобами на периодически возникающие сжимающие боли за грудиной, не связанные с физической нагрузкой, однако чаще боли появляются после обильной еды. При обследовании признаков ишемической болезни сердца не выявлено.

Рекомендована консультация гастроэнтеролога.

При осмотре больной повышенного питания (рост 182 см, вес 104 кг,ИМТ 31), кожные покровы и видимые слизистые без патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Сердце тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 68 в мин. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, при глубокой пальпации эпигастральной области больной отмечает появление тошноты. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 9*8*7 см. Селезенка не пальпируется.

При эзофагодуоденоскопии в нижней трети пищевода помимо эпителизирующихся эрозий выявлены участки измененного эпителия. Проведена хромоэндоскопия с метиленовым синим, диагностирована цилиндроклеточная метаплазия. Выполнена множественная биопсия дистальной части пищевода.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,91012/л	155 г/л	8,0109/л	3%	1%	-	-	0%	59%	23%	5%	15 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Глюкоза	5,2 ммоль/л	3,3-5,5 ммоль/л
Билирубин общий	12,4 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	4,5 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	7,9 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Амилаза	8,6 мг/сл	3-10 мг/сл

Общий анализ мочи: без особенностей.

1. Назовите основные клинические формы данного заболевания (согласно международной классификации).

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз

5. Составьте план лечения, и выпишите 2-3 рецепта.

6. Какова тактика ведения пациентов с цилиндроклеточной метаплазией в дистальной части пищевода.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 34

Неэрозивная рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, осложнение: пищевод Барретта.

Рентгенологическое исследование грудной клетки. Дополнительные методы исследования: 24-часовая pH- метрия, внутрипищеводная манометрия, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, велоэргометрия, тест с ингибитором протонной помпы.

Пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода.

Антисекреторные препараты, прокинетики. Омепразол по 20 мг 2 раза в день , или лансопразол по 30 мг 2 раза в день, или пантопразол 40-80 мг 2 раза в день, или рабепразол 20 мг в сут, или эзомепразол 40 мг в сут в течение 10-12 недель.

При выявлении дисплазии высокой степени больного следует направить в специализированную клинику для решения вопроса о проведении резекции пищевода.