Задача № 60

Больной 50 лет предъявляет жалобы на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку длительностью до 5 мин, возникающие при ходьбе до 100 метров в обычном темпе и подъеме по лестнице менее, чем на 1 этаж.

Подобные боли около 3 лет. 2 года назад перенес крупноочаговый задний инфаркт миокарда, после чего боли в груди не беспокоили более года. Но около 6 месяцев назад боли в груди вновь появились, причем толерантность к физической нагрузке быстро падает.

Общее состояние удовлетворительное.

Перкуторные границы сердца расширены влево на 1-1,5 см. сердечные тоны приглушены. Ритм правильный с ЧСС 72 уд/мин. АД - 125/80 мм рт ст. Над легкими перкуторный звук не изменен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкийубезболезненный. Печень не пальпируется.

На ЭКГ ритм синусовый ЭОС расположена горизонтально. Регистрируется патологический зубец Q в отведениях II,III,III_ВДох, AVF, там же сегмент ST на изолинии, зубец Т положительный.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	-	142 г/л	6,2109/л	2%	-	-	-	2%	66%	25%	5%	12 мм/ч

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Рекомендуемые пределы
Холестерин	9,2 ммоль/л	до 5,2 ммоль/л
Холестерин ЛПВП	1,2 ммоль/л	более 1,0 ммоль/л
Холестерин ЛПНП	8,0 ммоль/л	менее 4,0 ммоль/л
Триглицериды	4,3 ммоль/л	менее 2,0 ммоль/л
СРБ (полуколичественно)	отрицательно	отрицательно
Тропонин Т	менее 0,1 мкг/л	менее 0,1 мкг/л

1. Выделите ведущий клинический синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз

3. Составьте план обследования больного.

4. Решите вопрос о тактике ведения этого больного.

ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧУ 60.

Болевой

ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к., постинфарктный кардиосклероз (локализация, дата)Н 1

Исследование липидного спектра, гемостаза, нагрузочные тесты, парные ВЭМ, ТЭМ, ЭхоКГ, коронарография

Медикаментозная терапия нитратами, бета-блокаторами, цитопротекторами, антиагрегантами, антагонистами кальция по показаниям. При отсутствии эффекта хирургическая реваскуляризация.

Задача № 61

Больная В., 52 лет поступила в отделение с жалобами: на боли в верхней половине живота, больше справа, кожный зуд по всему телу, усиливающийся в бане, уменьшающиеся от горячей воды. Похудела за последний год на 5 кг.

Больной себя считает в течение 3 лет, когда впервые заметила ксантомы вокруг глаз, гиперпигментацию кожи на локтях. Последнюю неделю появились выраженная слабость, кровоточивость десен, носовые кровотечения после работы в наклон.

Пять лет назад был диагностирован аутоиммунный тиреоидит.

Состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны. Кожа ладоней и подошвенных поверхностей стоп грубая, пигментированная.

Перкуторно границы сердца в пределах нормы, тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 60 уд в мин., АД - 110/70 мм рт ст. В легких перкуторный звук не изменен, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации болезнен в правом подреберье. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Край печени плотный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка выступает на 1-2 см из-под края реберной дуги.

При УЗИ органов брюшной полости выявлено увеличение размеров печени и селезенки. Камней в желчном пузыре не обнаружено.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
АЛТ	56 Ед/л	до 31 Ед/л
АСТ	48 Ед/л	до 31 ЕД/л
Билирубин общий	87,0 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	76,0 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	11,0 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза	925 Ед/л	до 240 Ед/л
-ГТ	288 Ед/л	до 49 Ед/л
Антитела антимитохондриальные	титр 1:67	не определяются

1. Выделить клинические и биохимические синдромы.

2. Поставить предварительный диагноз.

3. Назначить дополнительные методы обследования.

4. Назвать заболевания, протекающие с синдромом холестаза. Провести дифференциальную диагностику.

5. Назначить лечение.

6. Какие виды холестатического синдрома (и их причины) различают по этиологии и патогенезу.

7. Какие лекарственные препараты применяются для купирования кожного зуда.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 61

1. Кожный зуд, желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, синдром холестаза, наличие антимитохондриальных антител.

2. Билиардный цирроз печени, субкомпенсированный.

3. Общ. ан крови: концентрация гемоглобина, содержание эритроцитов, цветовой показатель, количество ретикулоцитов, содержание лейкоцитов, лейкоцитарная формула, содержание тромбоцитов, СОЭ (тромбоцитопения выступает одним из проявлений иммновоспалительного синдрома). Коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген, содержание в крови иммуноглобулина М (повышенпри первичном билиарном циррозе печени), ФГДС, чрезкожная биопсия и РХПГ печени по показаниям.

4. Острый алкогольный гепатит, лекарственный гепатит, склерозирующий холангит.

5. Больным ПБЦ кортикостероиды назначают с осторожностью из-за развития остеопороза печени, возможно назначение из этой группы будесонита. Будесонит меньше способствует остеопорозу, назначают по 3 мг 3 раза в день. Используют в терапии пеницилламин, азатиоприн и колхицин. Эти препараты имеют побочные эффекты: нарушение кроветворения, поражение почек и нервной системы. Купирование мальабсорбции жирорастворимых витаминов: витамин К по 5 мг в сутки, витамин А – 10000-25000 МЕ/сут, витамин Е – 400-1000 ед в день, вит Д – по 20 мкг 3 раза в нед , контроль в крови. Необходим дополнительный прием кальция.

6. Холестаз разделяется на вне- и внутрипеченочный, а также острый и хронический. Внепеченочный холестаз развивается при механической обструкции жёлчных протоков, как правило, вне печени; в то же время обструкция при холангиокарциноме ворот печени, прорастающей главные внутрипеченочные протоки, может быть также отнесена к этой группе. Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза является камень общего жёлчного протока; другие причины включают рак поджелудочной железы и фатерова соска, доброкачественные стриктуры протоков и холангиокарциному. Эти заболевания часто вызывают острый холестаз. Внутрипеченочный холестаз развивается при отсутствии обструкции магистральных жёлчных протоков (по данным холангиографии). Причинами холестаза являются лекарства, холестатический гепатит, гормоны, первичный билиарный цирроз, сепсис. Первичный склерозирующий холангит может сопровождаться развитием как вне-, так и внутрипеченочного холестаза в зависимости от локализации поражения и наличия стриктур общего жёлчного протока. Редкими причинами холестаза являются доброкачественный рецидивирующий холестаз, лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и амилоидоз. Внутрипеченочный холестаз может быть острым (например, при воздействии лекарств) или хроническим (например, при ПБЦ, ПСХ). У больных с острым и хроническим холестазом могут наблюдаться кожный зуд, нарушение всасывания жиров и дефицит витамина К. Хронический холестаз может также сопровождаться гиперлипидемией и поражением костей.

7. Симптоматическое лечение кожного зуда: холестирамин по 4 г 3 раза в день, или гидрохлорид колестипол, или УДХК, рифампицин, плазмоферез.