Задача № 88

Больная 42 лет, работает шлифовщицей по металлу в течение 12 лет, 5 лет из них на сухой шлифовке. 8 лет назад поставлен диагноз: хронический бронхит, периодически были обострения, лечилась амбулаторно и дважды в стационаре. Ежегодно обследовалась флюорографически, последнее флюорографическое обследование 10 месяцев назад. В течение трех последних месяцев отмечает потливость, слабость, к вечеру непостоянно субфебрильная температура до 37,5°С, покашливание в течение суток, чаще по утрам с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, снижение аппетита, одышку при подъеме на лестницу и быстрой ходьбе.

Обратилась в поликлинику к терапевту. При обследовании: общее состояние удовлетворительное, по конституции - астеник. Число дыханий - 22 в минуту. Перкуторно над легкими - легочный звук, аускультативно - дыхание жесткое, справа в первом и втором сегментах ослаблено.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,21012/л	138 г/л	9,7109/л	2%	0%	-	-	4%	55%	30%	9%	25 мм/ч

Флюорограммы обзорная и правая боковая : справа в первом и втором сегментах группа полиморфных очагов размером от 3 до 7 мм, малой и средней интенсивности, с нечеткими контурами со склонностью к слиянию, в средних и нижних отделах легких с обеих сторон легочный рисунок мелкосетчатый с одиночными мелко-узелковыми тенями.

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Какие необходимы обследования ?

3. Назначьте лечение.

4. Какой период у больной.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 88

Пневмокониоз 1-2 стадии и очаговый туберкулез первого и второго сегмента правого легкого, фаза инфильтрации, хронический бронхит, фаза обострения.

Обзорная рентенограмма в прямой и правой боковой проекциях, томограмма правого легкого. Анализы мокроты на МБТ бактериоскопическим и бактериологическим методами, ЭКГ, спирография, бронхоскопия.

Первая фаза - интенсивная - 2 месяца изониазид 0,5, рифампицин 0,45, пиразинамид 1,5, этамбутол - 1,2 перорально, вторая фаза - поддерживающая – изониазид 0,5 и рифампицин 0,45 - 4 месяца, патогенетическая терапия.

4. Прогноз благоприятный.

ЗАДАЧА № 89

Больной П. 45 лет считает себя больным один месяц, когда появились слабость, потливость но ночам, похудел на 3 кг. Не лечился. Два дня назад вечером повысилась температура до 38°С, появилось чувство тяжести в правом боку, одышка в покое и сухой кашель. Принимал аспирин, но состояние не улучшилось, вызвал «Скорую помощь».

Анамнез жизни: временно не работает, контакт с инфекционными больными отрицает.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные. ИМТ- 19 кг/м² . Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно справа по лопаточной и подмышечным линиям книзу от V межреберья притупление, здесь же дыхание не проводится. Слева над легким перкуторно легочной звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД -26 дыханий в мин. Границы относительной тупости сердца смещены влево на 2 см. ЧСС- 112 уд/мин., тоны сердца ритмичные, приглушены. АД -110/70 мм рт.ст. Живот в объеме не увеличен, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см. С учетом рентгенологической картины в экстренном порядке выполнена плевральная пункция в VII межреберье по задней подмышечной линии, эвакуировано 750 мл прозрачной соломенно-желтого цвета жидкости. После проведения пункции у больного уменьшилась одышка.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5х1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8x109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,9х10|12/л	111 г/л	5,8х109/л	2%	-	2%	46%	45%	5%	35 мм/ч

Глюкоза крови натощак: 8 ммоль/л

Обзорная рентгенография органов грудной клетки: в правом легком определяется интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей на уровне переднего отрезка 4-го ребра. Купол диафрагмы четко не дифференцируется. Тень средостения смещена влево.

Исследование плевральной жидкости:

Показатель
белок	18,9г/л
глюкоза	3,8г/л
эритроциты	един. в поле зрения
нейтрофилы	20-22 в поле зрения
лимфоциты	88 -90 в поле зрения

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Проанализируйте общий анализ крови и анализ плевральной жидкости.

3. Какой метод обследования необходимо провести сразу после пункции плевральной полости и с какой целью ?

4. Какой метод диагностики при данной патологии считается оптимальным с позиции «Доказательной медицины»?

5. О каком сопутствующем заболевании необходимо думать и какое дополнительное обследование необходимо назначить.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 89

Экссудативный правосторонний наддиафрагмальный плеврит неуточненной этиологии.

В общем анализе крови отмечается повышение СОЭ, лимфоцитоз, анемия. По плевральному экссудату больше данных за плеврит туберкулезной этиологии - высокое содержание белка, низкие показатели глюкозы, учитывая гипергликемию, преобладание лимфоцитов над нейтрофилами, прозрачность и соломенно-желтый цвет.

После плевральной пункции необходима обзорная рентгенограмма органов грудной клетки для определения патологии в легких и обязательного рентгенологического контроля после выполнения плевральной пункции для исключения осложнений.

Биопсия плевры: пункционная трансторакальная или видеоторакоскопическая.

5. Сахарный диабет, тест на толерантность к глюкозе.