Задача № 15

Больная В., 36 лет, поступила в т/о с жалобами на боли в мелких суставах рук и ног, голеностопных, коленных суставах, утреннюю скованность, длящуюся примерно в течение 1 часа. Больна около 6 лет. После перенесенного ОРЗ появились боли, припухлость в мелких суставах рук и ног. В течение 2-х месяцев принимала аспирин, бруфен, отмечала улучшение. В последующем вновь появились припухлость суставов, боли при движении, утренняя скованность.

Объективно: состояние средней тяжести, ходит с трудом из-за значительного ограничения движения в коленных суставах. Отмечается выраженная атрофия мышц на тыле кистей, предплечьях дефигурация лучезапястных суставов и проксимальных межфаланговых суставов кистей рук. Пульс - 76 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 120/80 мм рт.ст. Границы сердца перкуторно не изменены. Тоны ясные, громкие, шумов нет. Над легкими перкуторно – легочной звук, нижние границы подвижны. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезнен при пальпации. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,81012/л	120 г/л	5,0109/л	3%	-	-	-	4%	60%	26%	7%	42 мм/ч

Анизоцитоз - +

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Какие методы обследования диагностики значимы в данном случае?

4. Назовите базисные препараты при данном заболевании, показания и противопоказания к назначению.

5. Какие осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта возможны при назначении НПВП. Профилактика осложнений.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 15

Ревматоидный артрит. Полиартрит, медленно прогрессирующее течение, активность II ст. НФС-И.

РФ, СРБ, фибриноген, общий белок и белковые фракции, общий анализ мочи. R-графия суставов кистей, ЭКГ, R-графия органов грудной клетки.

Диагностически значимы рентгенограммы суставов и кровь на РФ.

а). Препараты золота при «классическом» РА и отсутствии висцеральных поражений, б). Метотрексат

в). Аминохинолиновые производные

г). Салазопиридазин

д). Д-пенициламин, если нет поражения почек

5. При назначении НПВП возможно развитие эрозивного гастродуоденита, обострении язвенной болезни желудка и ДПК, развития язв в желудке и ДПК. Для профилактики назначают Н 2 блокаторы гистаминовых рецепторов; НПВП 1 мес. с мизопротолом (простогландин Ei), назначение НПВП избирательно угнетающих синтез простогландинов Е2.

Задача № 16

Больной К., 65 лет, поступил с жалобами на повышение температуры до 38 C, кашель с незначительным количеством мокроты слизисто-гнойного характера, одышку, колющие боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, слабость, утомляемость. Заболевание связывает с охлаждением. В течение недели кашель, затем повысилась температура, и появились боли при дыхании, однако немотивированную слабость и быструю утомляемость отмечал и раньше – в течение 4-5 месяцев. В анамнезе: работа в условиях запыленности (механизатор широкого профиля), курит с 16 лет. При осмотре выявлено: системное увеличение лимфатических узлов - шейных, надключичных и подчелюстных, подмышечных, паховых от 0,7 до 1 см, безболезненные, подвижные, мягко-эластической консистенции. Пульс - 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/80 мм рт.ст. Дыхание 26/мин. При сравнительной перкуссии справа ниже угла лопатки - укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания. Аускультативно - дыхание жесткое, прослушиваются сухие свистящие и влажные мелкопузырчатые консонирующие хрипы. Сердце - границы в пределах возрастной нормы, тоны приглушены, шумы не прослушиваются. Печень выступает из-под реберного края на 4 см , селезенка - на 5 см, умеренной плотности, однородной консистенции. Стул и мочеиспускание - без нарушений.

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

Hb

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

СОЭ

Референтные значения

4,0-5,51012/л

130-160 г/л

4,0-8,8109/л

0,5-5%

0-1%

-

-

0-6%

47-72%

19-37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

-

105 г/л

96109/л

не исследовали

43 мм/ч

1. Выделить ведущий синдром.

2. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Объясните возникновение острого осложнения при основном заболевании.

5. Перечислите заболевания, при которых встречается основной синдром.

6. Каковы особенности лечения данного больного.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 16

1. Синдром генерализованной лимфаденопатии, гепато-спленомегалии и инфильтрации легкого.

2. Хронический лимфолейкоз, развернутая стадия. Острая бронхопневмония в нижней доле правого легкого. Хронический бронхит. ДН 1—2 ст.

Развернутый анализ крови и мочи. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки. Общий анализ мокроты, на идентификацию возбудителя и чувствительность к антибиотикам. УЗИ органов брюшной полости, ФГС, исследование кала на скрытую кровь. Проба Кумбса, сывороточное железо, сахар крови, холестерин, липопротеиды сыворотки, билирубин крови, функциональные пробы печени, исследование крови на раково-эмбриональные антигены.

Больные хроническим лимфолейкозом, как правило, подвержены инфекциям бактериальной природы, частота которых достигает 60%, частота растет с увеличением массы лейкозных клеток. Здесь имеет значение нарушение иммунитета, который при заболе­ваниях легких обеспечивается следующими механизмами:

а). Клеточный иммунитет (альвеолярные макрофаги, Т-лимфациты) б). Гуморальный иммунитет (В-лимфоциты, IgA, участвующих в защите от виру­сов, IgG в крови, аглютинирующие бактерии, нейтрализующией бактериальные ток­сины, активизирующие комплимент);

в). Полиморфноядерные нейтрофилы.

Естественно при хроническом лимфолейкозе эта защита не обеспечивается. Кроме то­го у больного есть провоцирующие факторы:

курение;

работа в условиях запыленности, что нарушает мукоцилиарный клиренс и трахиобронхиальную секрецию антибактериальных веществ (ос-антитрепсин, лизоцим, лактоферрин и т.д.).

5. Лимфогранулематоз, инфекционный мононуклеоз, системная красная вол- чанка, генерализованный карциноматоз, туберкулез, саркоидоз.

6. Антибиотики, муколитики, эуфиллин, гемодез, реополиглюкин. При купировании острой пневмонии — циклофосфан или лейкеран. При наличии положительной пробы Кумбса и прогрессировании анемии — преднизолон 10— 20 мг.

7. Так как при диагнозе «хронический лимфолейкоз» больному потребуется цитостатики, гормоны, что приводит к иммунонекомпетентности, то антибиотикотерапия должна быть мощной, широкого спектра.

ЗАДАЧА №17

Больной В. 32 г. поступил с жалобами на появление на шее с обеих сторон плотных, величиной до горошины опухолевидных образований (обнаружил случайно в бане), которые постепенно увеличились до размеров боба и слились в опухолевидное образование, больше справа. В поликлинику обратился в связи с появлением кожного зуда, 3 дня назад повысилась температура до 38°С, по ночам сопровождающаяся потливостью. В анамнезе - работает грузчиком, злоупотребляет алкоголем, курит. Отмечает, что при употреблении алкоголя образования на шее становятся болезненными, усиливается кожный зуд. За последний месяц похудел на 5 кг.

При обследовании в стационаре выявлено: повышение температуры тела до 37.8 -38,9° С, увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов с обеих сторон от 0.5 до 1 см, они плотные, подвижные, слегка болезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Пульс - 86 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД -140/90 мм рт. ст. В легких и сердце изменений при физикальном обследовании не выявлено. Печень не увеличена, селезенка выступает из-под края левой реберной дуги на 5 см, край ее плотный.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоцит ы	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5 * 1012л |	130-160 г/л	4,0-8,8*109 /л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%.	0-15 мм/ч
У пациента	3,1*1012/л	108 г/л	4,8*10 9 /л	-	-	6%.	70%	9%.	15%	47 мм/

Анизоцитоз - +

Тромбоциты - 190х10¹²/л (Референтные значения - 170-350х10¹²/л)

Общий анализ мочи:
Показатель	У пациента		Референтные значения
Удельный вес	1,020		1,008-1,026
Белок	отр		отр
Лейкоциты	2-3 в	п/з	в п/з

1. Выделите ведущий синдром.

2. Назовите, при каких заболеваниях данный синдром встречается.

3. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

4. Составьте план дополнительного обследования.

5. При биопсии лимфоузла обнаружены клетки Березовского-Штернберга. Как они выглядят и о чем свидетельствуют.

6. Сформулируйте принципы лечения данного больного.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 17

Системное увеличение лимфатических узлов, а также спленомегалия, анемический синдром, ускоренного СОЭ.

Лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз, саркоидоз Бека, туберкулез, инфекционный мононуклеоз, генерализованный канцероматоз.

Лимфогранулематоз III стадия (учитывая вовлечение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы с увеличением селезенки).

Биопсия лимфоузлов с гистологическим исследованием, рентгенологическое исследова­ние органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, сывороточные иммуноглобулины, р. Манту, стернальная пункция, компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости, колоноскопия, фиброгастроскопия, лимфография при поражении тазовых и парааортальных лимфоузлов (особенно когда результаты КТ сомнительны).

Клетки Березовского-Штернберга представляют собой клетки из предшественников моноцитарно-макрофагального ряда, они очень крупные, содержат два и более ядра. Данные клетки являются патогномоничным симптомом при лимфогранулематозе.

По морфологическим признакам различают 4 основных варианта лимфогранулематоза: лимфоидное преобладание, смешанно-клеточный вариант, нодулярный склероз, лимфоидное истощение. Менее благоприятный вариант с диффузным склерозом при лимфоидном истощении.

Рекомендуется комбинированная цитостатическая и лучевая терапия.

До установления диагноза (только гистологическое подтверждение) неспецифическая