Задача № 26

Больной Ю., 20 лет, студент. Обратился с жалобами на головокружение, слабость, потемнение в глазах при резком изменении положения тела, длительной работе в наклонном состоянии. Внезапные потери сознания без судорожного синдрома, приступы сердцебиения, проходящие самостоятельно через 20-30 мин. Колющие боли в области сердца, перебои. Болен около двух лет. Видимых причин заболевания не отмечает.

Объективно: Нормостеник, кожные покровы обычной окраски, периферических отеков нет. ЧД 18 в 1 мин., в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, верхняя – 3-ье межреберье, правая – по правому краю грудины. Тоны сердца не изменены. Систолический шум с эпицентрами в 3-ьем м/р слева от грудины и на верхушке. Шум не проводится на сосуды шеи. Ритм правильный, ЧСС – 76 уд\мин. АД – 120/80 мм рт.ст.

Общий анализ крови

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,21012/л	138 г/л	6,7109/л	2%	1%	-	-	5%	60%	26%	6%	10 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Общий белок	80 г/л	65-85 г/л
Белковые фракции: альбумины	38 %	54-65%
1-глобулины	7%	2-5%
2-глобулины	13 %	7-13%
-глобулины	13 %	8-15%
-глобулины	19 %	12-22%
Фибриноген	2,6 г/л	2-4 г/л
С-реактивный белок	++	отр
AСЛ-О АСК СРБ	0 Е/Л 0 АЕ/Л 2.0	0-200 г/л 0-100 АЕ/Л 0-5 мг/л

ЭКГ- ритм синусовый, электрическая ось отклонена влево. В отведениях V_1- V ₃ регистрируется зубец QS, интервал ST на изолинии, зубец Т – глубокий, отрицательный.

1. Выделите ведущий клинический синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного исследования

4. Назначьте, если возможно, этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение

5. Существует ли хирургическое лечение данной патологии.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 26

Синкопальное состояние (вазодепрессорный обморок), синдром кардиалгии, аритмический синдром.

Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией путей оттока. ХСН 0. ФК 0. Цереброваскулярный вариант течения.

ЭХО КГ, глазное дно, консультация невропатолога с целью исключения органической патологии головного мозга, ортостатическая проба Шелонга, Холтеровское монитолрирование (для исключения транзиторных нарушений ритма), заптсь электроэнцефалограммы (с целью исключения эпилепсии), томография головы, при подозрении на гипрогликемию - исследование глюкозы натощак..

Шум изгнания, возникающий в результате сужения путей оттока из левого желудочка, за счет гипертрофии верхней части межжелудочковой перегородки и образования градиента давления в левом желудочке и выходного отдела аорты .

Имеет место рубцовоподобные изменения в передне-перегородочной области как проявление апоптоза кардиомиоцитов с последующим фиброзированием и склерозом.

Кардиалогические синдромы: бради- и тахиаритмии, инфаркт миокарда, клапанный стеноз устья аорты, ТЭЛА.

Неврологические синдромы: транзиторная ишемическая мозговая атака, эпилепсия, ЧМТ, истерия. Синдром гипогликемии.

7. Медикаментозные: бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция группы верапамила, дилтиазем.

Противопоказаны: нитраты и антагонисты кальция группы кордафена.

8. Возможно хирургическое лечение: резекция межжелудочковой перегородки и протезирование митрального клапана или трансплантация сердца.