Задача № 33

Пациентка А., 48 лет. Жалобы на боли распирающего характера по всему животу, периодически принимающие спастический характер, отсутствие самостоятельного стула в течение 3-4 дней, стул только после применения слабительных средств или клизмы, вздутие живота, отрыжку воздухом. Анамнез: Наклонность к запорам пациентка отмечает с юности. Долгое время ежедневный стул удавалось регулировать продуктами. В течение 10 лет пациентка пользуется слабительными средствами, периодически делает очистительные клизмы. Последние полгода пользуется бисакодилом, который принимает 2 таблетки через день. Пациентка вынуждена была обратиться к гастроэнтерологу в связи с усилением болей в животе и неэффективностью применяемых слабительных.

При осмотре: пациентка повышенного питания (рост 168 см, вес 81 кг). Обращает на себя внимание сухость кожных покровов, умеренная болезненность при пальпации по ходу толстой кишки, выраженная в большей степени по ходу нисходящей и сигмовидной кишки. Другие результаты осмотра по органам без особенностей.

Клинический анализ крови и биохимический анализ крови без особенностей.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена КВР 140 мм., толщина правой доли 120мм, левая доля 55мм. Паренхима средней эхогенности, структура однородная, воротная вена 11 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох лоцируется на всем протяжении, 4 мм. Желчный пузырь размерами 70*30 мм с перегибом в нижней трети, толщина стенки 3мм. Содержимое пузыря эхогенно неравномерное, на дне пузыря определяется наличие взвеси. Поджелудочная железа размерами 27*14* 18 мм с ровными контурами, структура средней эхогенности. Панкреатический проток не расширен. Селезенка размерами 100* 45 мм однородной структуры, селезеночная вена не расширена.

ЭГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Розетка кардии смыкается не полностью. Зубчатая линия на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке умеренное количество слизи, жидкости. Складки средней величины, эластичные. Слизистая антрального отдела умеренно очагово гиперемирована. Перистальтика во всех отделах прослеживается. Привратник свободно проходим. Луковица ДПК не деформирована, слизистая ее бледно розового цвета. Тест на Hp. Отрицательный. Заключение: Хронический антральный гастрит. Недостаточность кардии.

Колоноскопия: Аппарат введен в полость купола слепой кишки. Баугиниева заслонка губовидной формы, ориентирована в просвет кишки, слизистая ее не изменена. Купол слепой кишки не деформирован. Просвет кишки на всем протяжении не изменен, местами отмечается скопление жидкого кишечного содержимого. Складки средней величины, эластичные. Слизистая кишки гладкая, блестящая. Отмечается удлинение петли сигмовидной кишки. Тонус кишки не изменен. Заключение: Долихосигма.

Общ. ан крови, биохимический ан крови, общ. ан мочи, копрограмма без патологических изменений.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте наиболее вероятный, предварительный диагноз.

3. Перечислите заболевания, с которыми нужно проводить диф. диагностику.

4. Составьте план лечения и выпишите 2-3 рецепта.

5. Назовите группы слабительных препаратов. Как правильно назначать слабительные препараты?

6. Как правильно подготовить пациента к проведению фиброколоноскопии?

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 33

Синдром хронического запора.

СРК с запорами. Ухудшение.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки, полипоз толстой кишки, аденокарцинома толстой кишки.

Диета, богатая пищевыми волокнами, прием жидкости не менее 1.5 литра в сутки, режим питания. Из медикаментов возможно назначение мукофалька - 1 пакет содержит 20 г пищевых волокон - максимально 6 пакетов в день, дюфалака по 30-45 мл/сут. с последующей коррекцией дозы. Селективные спазмолитики: дицетел по 50 мг 3 раза в сутки, или дюспаталин по 1 капс 2 раза в сутки, или бускопан по 10 мг 3 раза в сутки; курс назначения препарата 3-4 недели.

Слабительные препараты не являются единой группой лекарственных средств. В соответствии с механизмом действия их можно разделить следующим образом.

- Увеличивающие объем кишечного содержимого - растительные волокна (пищевая клетчатка), полисахариды и производные целлюлозы. К этой группе относятся отруби, морская капуста (и препарат из нее - ламинарид), льняное семя, семя подорожника, агар-агар, препараты метилцеллюлозы. Семя подорожника, являющееся источником пищевых волокон, стало основой создания препарата - мукофальк (10-15 мг/сут). Эти препараты известны как наполнители, они абсорбируют воду и формируют каловые массы, что вызывает их нормальное продвижение с сокращением мускулатуры кишечника, способствует облегчению дефекации. Эти средства совершенно безопасны и могут применяться годами.

- Размягчающие фекалии - минеральные масла, вазелиновое масло. Они также безвредны, но их длительное применение не рекомендуется. Назначают по 15-45 г на ночь. Вазелиновое масло действует на всем протяжении кишечника. Данные средства применяют в случаях, когда нужно достичь быстрого эффекта, например, при отравлениях, а так же у больных в послеоперационном периоде и при острых болевых анальных синдромах (анальная трещина, ущемление и тромбоз геморроидальных узлов).

- Повышающие осмотическое давление кишечного содержимого (невсасывающие соли, многоатомные спирты). К этой группе препаратов относятся: лактулоза, сорбитол, свечи с глицерином, голител. Эти препараты не всасываются в кишечнике, связывают воду, повышают количество жидкости в каловых массах, что придает им мягкую кашицеобразную консистенцию. Данные препараты усиливают перистальтику, способствуя очищению кишечника при сохранении электролитного баланса, используются курсами в течение максимум 2 недель или одноразово для подготовки толстой кишки к операции.

- Раздражающего действия или стимулирующие функцию кишечника, его моторику и пропульсивную сократительную способность. К ним относят фенолфталеин, бисакодил, касторовое масло, солевые слабительные (раствор магнезии), различные травы (листья сенны, каскара, алоэ, кора крушины, корень ревеня). Эти средства способствуют усилению перистальтики, могут сопровождаться болями в животе, приводить к поносам с потерей жидкости и электролитов. Они должны применяться однократно, не часто, по строгим показаниям (подготовка к операции на толстой кишке, к колоноскопии, ирригоскопии).

-Усиливающие моторную функцию кишечника (прокинетики). Данные препараты следует применять только по назначению врача.

Фортранс на 15-20 кг массы тела 1 пакет, при весе 81 кг-4 пакета или дюфалак 60 – 90 мл максимально 120 мл.