Задача № 79

Больной К., 50 лет, за последние 1,5 года стал отмечать сухой кашель, одышку при физической нагрузке. Ознобы по вечерам с повышением температуры тела до 38,0⁰. Появились округлые плотные образования в области шеи. Похудел на 7 кг.

Общее состояние удовлетворительное. Больной пониженного питания, кожные покровы обычного цвета. Пальпируются увеличенные лимфоузлы в надключичных областях размером до 1–1,5 см в диаметре, плотные, малоподвижные. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии легких определяется притупление звука ниже угла лопатки справа, а при наклоне больного вперед перкуторный звук там же становится легочным. Дыхание везикулярное, ниже угла лопатки справа – ослабленное, хрипов нет. ЧД – 16 в мин.

Перкуторные границы сердца расширены вправо и влево на 1,0 и 1,5 см. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС- 76 уд/мин. АД – 120/80 мм рт ст. Живот мягкий , безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Край ее плотный, безболезненный.

R-грамма легких: Расширение тени средостения за счет плотных округлых образований в корнях легких. Справа в нижнем легочном поле – затемнение с косой верхней границей. При плевральной пункции получен хилезный эксудат. В биоптате надключичного лимфоузла определяются клетки Березовского-Штернберга.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,81012/л	110 г/л	9,8109/л	1%	-	-	-	2%	75%	11%	11%	52 мм/ч

Тромбоциты - 140 10⁹/л (Референтные значения - 170-35010⁹/л)

Анизоцитоз - +

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Поставьте диагноз.

3. Какова тактика обследования этого больного.

4. Показана ли бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией

5. Основные принципы и этапы лечения

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 79

1.Лимфогранулематоз. Ведущие синдромы: лимфоаденопатический синдром ускоренного СОЭ, синдром наличия жидкости в плевральной полости, анемический синдром.

2. Гистологическая биопсия компьютерная топография с целью уточнения распространения процесса и определения стадии. Лимфография.

3. Наличие клеток Беревского-Штернберга является патогномическим признаком лимфогранулематоза.

Не показана.

Обсуждается роль вирусов Эпштейна-Барр в патогенезе развития лимфогранулематоза.

6.1ст. Поражение лимфотически узлов одной области или поражение одного внелимфатического органа.

II ст. Поражение лимфотических узлов двух областей и более по одну сторону диофрагмы или то же локализованное поражение одного внелимфотического.

III ст. Поражение лимфотических узлов особых областей по обеим сторонам диафрагмы, сопровождаемое или локализованным поражением одного внелимфотического органа, или поражение селезенки или поражение того или другого

IV ст. диффузное поражение одного или более органов с поражением лимфотических узлов без них. А - Бессимптомное течение

Б-1.Ночные поты. 2. Температура выше 38 С. 3. Похудание на 10% и более за 6 мес. 7. Радикальная лучевая терапия. Полихимиотерапия: муставен, онковин, винбластин, на-тулан, спленэктолия

ЗАДАЧА № 80

Больной М. 25 лет переведен в пульмонологическое отделение из противотуберкулезного диспансера с жалобами на одышку в покое, приступообразный кашель с выделением слизистой мокроты, кровохарканье, общую слабость. Заболел остро, когда впервые после газосварочных работ (сварочные работы проводились в закрытой емкости в течение всей рабочей недели) почувствовал одышку при физической нагрузке, появился приступообразный непродуктивный кашель. Обратился в поликлинику, был поставлен диагноз ОРВИ и назначены арбидол, амброксол. Однако на фоне лечения состояние больного ухудшилось: температура тела повысилась до 38,6° С, появились одышка в покое, кашель с густой слизистой мокротой и примесью крови, выраженная слабость. Через 6 дней от начала заболевания больного в тяжелом состоянии госпитализировали в противотуберкулезный диспансер, так как на R-грамме легких на фоне пониженной прозрачности легочных полей в средних и нижних отделах выявлены мелкоочаговые тени, местами сливающиеся между собой, расширение корней легких. Но туберкулостатическая терапия оказалась малоэффективна. При трехкратном исследовании мокроты МБТ не обнаружены. Больной не курит. Наличие заболеваний органов дыхания в анамнезе у себя и ближайших родственников отрицает. При поступлении в пульмонологическое отделение температура тела 37,5ºС, цианоз кожи и слизистых оболочек, в легких на фоне ослабленного дыхания в средних и нижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД – 26 дыханий в мин. Границы относительной тупости сердца не расширены. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный с ЧСС -100 уд./мин. АД- 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Sa O₂ -88%.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5*10 12/л	130-160 г/л	4,0-8,8*109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47- 72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	-	108 г/л	12,8*10 9 \л	-	-	-	-	-	-	28 мм/ч

1. Выделите ведущие синдромы.

2 . Какие факторы обладают пневмотропным токсическим действием.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения больного. Существуют ли меры профилактики данного заболевания.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 80

1.Синдром легочной диссеминации, лихорадочный синдром, одышка, анемический синдром.

2.Причина возникновения заболевания – ингаляция токсичных газов в дозах, превышающих предельно допустимые концентрации, установленные на рабочем месте.

3.Производственные факторы: раздражающие газы (например, сероводород, хлор, аммиак), металлы в виде паров, дымов, окислов и солей (марганец, бериллий, ртуть, никель), гербициды, пластмассы (полиуретан) и др. К лекарственным средствам, вызывающим фиброзирующий альвеолит, относятся большинство цитостатиков, нитрофураны, амиодарон и др.

4.Острый токсический альвеолит. Осложнения: Кровохарканье и острая железодефицитная анемия. ОДН 2-3 ст.

5.На ранней стадии заболевания выявляют при КТ легких симптом «матового стекла»- гомогенное полупрозрачное затенение. Данный симптом отражает наличие альвеолита. При исследовании функции внешнего дыхания - рестриктивный или смешанный вариант нарушения функции. Снижение диффузионной способности легких.

6.При синдроме легочной диссеминации исключают туберкулез, опухолевые диссеминации, профессиональные заболевания, гистиоцитоз Х, гемосидероз легких, поражение легких при СЗСТ, другие альвеолиты (идиопатический фиброзирующий альвеолит; экзогенный аллергический альвеолит). Решающее значение в данном случае имеет профессиональный анамнез.

7.Госпитализация в палату интенсивной терапии, постельный режим; с осторожностью должна проводиться контролируемая оксигенотерапия; небулизация бронхолитиков (беродуал); парентерально системные ГКС; муколитики и антиоксиданты (АЦЦ, токоферол, тиоктовая кислота); симптоматические кардиотропные препараты; профилактика гастроэзофагеального рефлюкса (ИПП, прокинетики, антациды); с целью предотвращения интеркуррентных инфекций назначить антибиотики; дыхательная гимнастика. Для предотвращения возникновения острых токсических поражений дыхательных путей необходимо соблюдать правила техники безопасности на рабочем месте.

ЗАДАЧА № 81

Больной К. 62 года поступил в терапевтическое отделение с жалобами на одышку с затруднением выдоха преимущественно при ходьбе, кашель с гнойной трудно отделяемой мокротой, повышение температуры до 37,8°С, потливость в ночные часы, общую слабость, снижение работоспособности. Курит около 40 лет. Последние 10 лет беспокоит кашель со слизистой мокротой по утрам, а в течение последних 2-х лет появилась одышка при значительных физических нагрузках. При исследовании функции внешнего дыхания месяц назад патологических изменений не было выявлено. Настоящее ухудшение состояния связывает с перенесенной ОРВИ. Принимал самостоятельно колдакт, арбидол – без положительного эффекта.

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы физиологической окраски, влажные. Перкуторный звук над легкими легочной. Дыхание жесткое, свистящие рассеянные хрипы в межлопаточных областях. ЧД -20 дыханий в мин. Границы относительной тупости сердца не расширены. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС- 86 уд./мин. АД -130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень - по краю реберной дуги. Sa O₂ -95%.

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоциты

Эоз

Баз

Пал

Сег

Лим

Мон

СОЭ

Референтные значения

4,0-5,5*1012/л

130-160 г/л

4,0-8,8*10 9/л

0,5-5%

0-1%

0-5%

47-72%

19- 37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

-

148 г/л

9,4x109 /л

-

-

-

-

-

-

26 мм/ч

Общий анализ мокроты:

Показатель

У пациента

Количество

15 мл

Характер

слизисто-гнойная

Цвет

желтоватый

Пейкоциты

большое кол-во в п/з

Эритроциты

отр .

Спирали Куршмана

отр.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки: без очаговых и инфильтративных изменений. Корни не структурны, расширены. Усиление и деформация легочного рисунка.

Спирометрия во время ухудшения состояния: ОФВ₁ /ФЖЕЛ< 70%; ОФВ₁ =63% от должного.

1. Выделите ведущий синдром.

2.Сформулируйте диагноз.

3. Назначьте дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования.

4. О чем свидетельствуют изменения при проведении спирометрии во время ухудшения состояния.

5.Составьте план лечения

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 81

Ведущий синдром - бронхообструктивный.

Диагноз: Хронический гнойный обструктивный бронхит. Обострение. ДН 0.

3.Общий анализ крови с лейкоформулой, общий анализ мочи, СРБ, фибриноген, общий белок и белковые фракции, цитологическое исследование мокроты с микроскопией мазка мокроты по Граму+КУБ, бактериологическое исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к а/б, спирография в динамике после лечения, ЭКГ

4.Изменение показателей свидетельствует о наличии бронхообструктивного синдрома у больного при обострении заболевания. В фазе ремиссии отклонений не было. Это обстоятельство свидетельствует о том, что у больного имеется хр. обструктивный бронхит, а не ХОБЛ.

5.В лечении необходимо назначить бронхолитическую терапию (например, атровент 40 мкг*4р/сут), антибактериальную терапию на 7-10 дней (например, амоксиклав 1,0г*2р/сут), муколитики (например, АЦЦ 100-600 мг/сут или амброксол 30 мг*2р/сут), противовоспалительную терапию (эреспал 80 мг*2-3р/сут).