Задача № 76

Больной С., 52 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли и припухлость в области левого голеностопного сустава, общую слабость, недомогание. Из анамнеза выяснено, что заболел 3 года назад, когда появились резкие боли, отек и покраснение в области I сустава левой стопы, принимал индометацин, улучшение наступило в течение 2-х недель. В последующем 3-4 раза в год появлялись резкие боли в области суставов правой или левой стопы, с их значительной припухлостью, покраснением кожи над суставом. Суставные атаки продолжаются по 2-3 недели, проходят бесследно.

Общее состояние удовлетворительное. Рост 176 см, вес-112 кг. Ходит свободно. В области наружной лодыжки слева умеренная припухлость, гиперемия, болезненность. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	-	130 г/л	6,2109/л	-	-	-	-	-	-	-	-	26 мм/ч

Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1,022	1,008-1,026
Глюкоза	отр	отр
Белок	отр	отр
Лейкоциты	1-2 в п/з	0-5 в п/з

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Мочевина	6,8 ммоль/л	1,7-8,3 ммоль/л
Креатинин	96 мкмоль/л	53-97 мкмоль/л
Мочевая кислота	836 мкмоль/л	262-452 мкмоль/л
Фибриноген	5,0 г/л	2-4 г/л

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Имеет ли значение для диагностики уровень мочевой кислоты? Почему?

4. Какие факторы риска играют роль в развитии данного суставного синдрома.

5. При каких других заболеваниях может повышаться уровень мочевой кислоты?

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 76

Подагра. Подагрический артрит левого голеностопного сустава НФСо.

R-графия левой стопы и левого голеностопного сустава РФ, СРБ, фибриноген, общий белок и белковые фракции, холестерин, липиды крови, сахар крови, ЭКГ, УЗИ почек. Лечение: НПВП, аллопуринол.

При подагре развивается микрокристалический артрит.

Гиперуринемия является одним из диагностических критериев подагры.

Провоцирующие факторами развития острого артрита могут быть погрешности в диете, переохлождение, продолжительное голодание.

6. Вторичная гиперуринемия может наблюдаться при почечной недостаточности, вследствие распада клеточных ядер и усиленного катаболизма клеточных нуклеотидов при некоторых болезнях крови (эссенциальная полицитемия, хроническая гемолитическая анемия, миеломная болезнь), псориазе.

ЗАДАЧА № 77

Больной И. 62 г. госпитализирован в терапевтическое отделение на 6-е сутки от начала заболевания с диагнозом: левосторонняя полисегментарная пневмония. Из анамнеза известно, что заболел остро, когда появились температура до фебрильных цифр с ознобом, боль в левой половине грудной клетки при дыхании и перемене положения тела, редкий сухой кашель. Обратился в поликлинику по месту жительства, где проходил лечение диклофенаком по поводу межреберной невралгии у невролога. Болевой синдром был кратковременно купирован, но ввиду усиления кашля, сохранения лихорадки врачом-неврологом заподозрена пневмония, которая и подтвердилась при рентгенологическом исследовании легких. Из анамнеза жизни: больной страдает аксиальной грыжей ПОД, дисфагией, изжогой, принимает омез 20 мг*3р/нед., злоупотребляет приемом алкоголя.

При осмотре: лицо гиперемировано, на груди телеангиэктазии, температура тела 39,2°С, при перкуссии укорочение легочного звука в подлопаточной области слева, здесь же дыхание ослаблено, крепитация. ЧД -20 дыханий/мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС -90 уд./мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. При исследовании по cito лейкоциты крови-12,4*10 ⁹/л. На фоне проводимой трехдневной внутривенной терапии цефтриаксоном и азитромицином состояние больного ухудшилось: усилились тахикардия- 120 уд./мин, одышка ЧД - 25 дыханий/мин. На высоте лихорадки у больного стало выделяться большое количество гнойной мокроты, количество которой составило 400 мл/сут. Затем резко снизилась температура тела до 36,8°С. При отстаивании мокрота принимала трехслойный вид. При контрольном рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлена полисегментарная инфильтрация паренхимы легких в нижних долях с 2-х сторон. В проекции 6, 9, 10 сегментов левого легкого обнаружена кольцевидная тень 107*94 мм в поперечнике с уровнем жидкости и газа.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5х1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8x109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,5х10|12/л	123 г/л	25,0х109/л	2%	1%	22%	55%	16%	4%	55 мм/ч

/. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Каковы пути проникновения инфекции в нижние дыхательные пути у больного.

4.Чем объяснить резкое падение t тела до нормальных цифр и отделение большого количества мокроты у больного.

5.Чем обусловлена неэффективность проводимой комбинированной антибактериальной терапии.

6.Какова тактика дальнейшего ведения больного.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 77

1. Стафилококковая пневмония верхней доли правого легкого, тяжелое течение, абсцедирование. ДН Шст. 2 -. Бронхогенный

а) ингаляционный, б) аспирационный, в) постпневмонический, г) обтурационный.

Гематогенный

Травматический

Прочего генеза (в т.ч. при переходе нагноения с соседних органов).

3. Перевод в отделение грудной хирургии для дренирования полости абсцесса и решения вопроса о резекции верхней доли правого легкого.

4. Патологический процесс начинается с воспалительной инфильтрации легочной ткани с заполнением экссудатом альвеол, чему во многих случаях предшествует обтурацион­ный ателектаз. Некроз и последующий распад в зоне инфильтрации могут определять-ся двумя факторами: воздействием на легочную ткань продуктов жизнедеятельности инородных микроорганизмов первично (как и при аспирационной пневмонии) или вторично (как при метопневмонических деструкциях), вызывающих поражение легоч­ной ткани, или же ишеминй вследствие тромбоза ветвей легочной артерии в области патологического процесса некроз и распад легочной ткани могут быть ранними или поздними. Омертвевшая ткань подвергается секвестрации (отграничению) от жизне­способной ткани, распаду с полным или частичным гнойным (ихорозным) расплавле­нием и отторжению. При остром отграничении и расплавлении некротического суб­страта в зоне воспалительного инфильтрата формируется полость, заполненная гноем. Обладая протеолипическими свойствами, гной прорывается в один или несколько бронхов, называемых дренирующими. При быстром и свободном оттоке гноя, полость очищается от гноя, воспалительный инфильтрат в ее окружности резорбируется. В дальнейшем полость спадается, деформируется и в большинстве случаев облитериру-ется. В ряде случаев полость не обнаруживает тенденции к спадению и облитерации. Причины: - слишком большой объем деструкции; ранее формирование перифокальных пневмосклеретических изменений (рубцовой капсулы). Внутренняя поверхность по­лости, первоначально выстланная грануляционной тканью, может при этом постепен­но покрываться эпителием, растущим со стороны дренирующих бронхов. Эпителиза-ция полости абсцесса превращает последнего в так называемую кистоподобную по­лость, что считается особой формой выздоровления Консультация больного грудным хирургом и перевод больного в отделение грудной хи­рургии.

ЗАДАЧА № 78

Больная В. 35 лет поступила в отделение с жалобами на сухой кашель, боль в груди, одышку при бытовой нагрузке, повышение t до 38,2°, снижение остроты зрения, болезненные уплотнения на голенях, боль в правом голеностопном суставе, общую слабость. Заболела 6 месяцев назад, когда впервые появились кашель, боль и припухлость в суставах кистей рук, субфебрильная температура тела. Лечение антибиотиками было не эффективным, принимала нимесулид, на фоне приема которого боль и припухлость в суставах уменьшились. В течение последних двух месяцев – снижение остроты зрения, а две недели назад появились вышеописанные жалобы.

Общее состояние среднетяжелое, обусловленное лихорадкой. На коже голеней эритематозные множественные болезненные узлы до 3 см диаметром. Припухлость и гипертермия над правым голеностопным суставом. Пальпируются подвижные, безболезненные, без изъязвлений шейные, аксиллярные и паховые лимфатические узлы до 1,0 см диаметром. Над легкими при перкуссии легочной звук, дыхание жесткое. ЧД – 20 дыханий в мин. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, аритмичные, определяется 3-4 экстрасистолы в минуту. ЧСС - 90 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11*10*8 см. Селезенка не увеличена. SaO₂ -94%.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мои	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5х1012/л	130-160 г/л:	4,0-8,8х10 9 /л	0,5- 5%	0-1%	0-6%	47- 72%	19- 37%	3-11%.	0-15 мм/ч
У пациента	4,5х10|2/л	138 г/л	3,8х10 9 /л	1%	1%-	2%	72%	10%	14%	25 мм/ч

R-грамма легких: двустороннее увеличение лимфатических узлов корней легких и средостения. Изменения паренхимы легких по типу «матового стекла».

R-грамма голеностопных суставов: кистозное образование 1,0 см диаметром в большой берцовой кости справа.

Биопсия аксиллярного лимфатического узла: обнаружены неказеифицированные гранулемы из макрофагов, лимфоцитов, эпителиоидных и многоядерных гигантских клеток Ланхганса.

Консультация окулиста: признаки переднего увеита. Узлы в конъюнктиве, увеличение слезных желез.

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Сформулируйте план лабораторно-инструментального исследования больного.

4. Назовите заболевания, сопровождающиеся увеличением на рентгенограмме внутригрудных лимфатических узлов.

5. Назначьте лечение.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 78

1. Саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражением других органов Саркоидоз околоушных слюнных желез. Узловая эритема. Активная фаза. Прогрессирующее течение. ДНII ст.

2. Воздействие антигена (этиологического фактора или факторов) вызывает образование альвеолита, что приводит к формированию гранулем, которые могут подвергаться рас­сасыванию либо фиброзированию. Альвеолит проявляется увеличением количества лимфоцитов и макрофагальных клеток в стенках и на поверхности альвеол, а также усилением активности клеточных элементов. В дальнейшем клеточные реакции харак­теризуются формированием эпителиоидных клеток, предшественниками которых яв­ляются макрофаги. Эпителиоидно-клеточная реакция приводит к образованию сарко-идных гранулем.

3. Проба Манту, биопсия слюнных желез, цитология жидкости после лаважа бронхоальвеолярного. При цитологическом исследовании биоптата внутригрудных лимфоузлов должны вы­являться гиперплазия лимфоидной ткани, округлой формы гранулемы из эпителиоид­ных клеток и единичных гигантских клеток Пирогова-Лангханса, без казеозного нек­роза, четко ограниченные от окружающей ткани.

Синдром Лефгрена

Преднизолон 30-40мг в течение 4-8 недель, затем медленно дозу снижают до поддерживающей (обычно не меньше 15мг через день в течение года и больше), при неэффек­тивности кортикостероидов или при невозможности продолжать их применение из-за тяжелых побочных эффектов назначить делагил 0,25x1-2 раза в сутки или метотрексат, витамин Е 300мг в сутки. Эффективность лечения оценивают в начале каждые 2месяца, затем каждые 4-5 меся­цев, после отмены кортикостероидов за больным наблюдают не менее 2 лет.

6. Диссеминированный туберкулез легких, карциноматоз, фиброзирующий альвеолит, синдром Гудпасчера, амилоидоз легких

наличие генерализованных форм саркоидоза

комбинированные поражения различных органов

саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов при их значительном увеличении

выраженная диссеминация в легких, особенно при прогрессирующем течении и явных клинических проявлениях.