Задача № 22

Больной Б. 32 лет поступил в отделение с жалобами на длительную лихорадку фебрильного характера, познабливание, потливость, недомогание, снижение аппетита, мышечные и суставные боли, похудание.

Объективно: бледность кожных покровов, единичные петехии на коже и на переходных складках нижних век, положительный симптом щипка. Сердце - границы относительной тупости: правая – на 1,5 см от правого края грудины, левая – на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя – в 3-м межреберье; нарушение ритма по типу экстрасистолии, тоны приглушены, систолическиий шум в точке Боткина, ЧСС 88 уд/мин, АД 130/50 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень в правом подреберье, пальпируется край селезенки.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,71012/л	109 г/л	12,5109/л	2%	1%	-	-	23%	53%	22%	2%	60 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Общий белок	75 г/л	65-80 г/л
Белковые фракции: альбумины	48,5%	54-65%
1-глобулины	4 %	2-5%
2-глобулины	8,4 %	7-13%
-глобулины	12,5 %	8-15%
-глобулины	26,2 %	12-22%

Рентгеноскопия органов грудной клетки: умеренное расширение левой границы сердца влево. На ЭКГ снижение вольтажа, замедление внутрижелудочковой проводимости, единичные предсердные экстрасистолы. При ЭхоКГ - наличие вегетаций на клапанах аорты, недостаточное смыкание клапанов аорты в диастолу. До начала лечения антибиотиками были сделаны посевы крови и обнаружен стрептококк. После нескольких дней массивной антибиотикотерапии температура нормализовалась. Больной продолжает лечение. 

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Назначьте лечение, исходя из конкретного диагноза.

5. Проведите дифференциальную диагностику с ревматическим аортальным пороком.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 22

Лихорадочный синдром.

Инфекционный эндокардит, подострое течение.

План обследования:

развернутый анализ крови с формулой, подсчетом лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов;

биохимические анализы крови (фибриноген, билирубин, ACT, АЛТ, АСЛ-О, ДФА, креатинин, мочевина, формоловая, тимоловая, сулемовая пробы, сиаловые кислоты, общий белок и белковые фракции);

иммунологическое исследование крови;

серологическое исследование крови;

бактериологическое исследование крови, мочи, кала, желчи;

общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого;

ЭКГ, эхоКГ;

рентгеноскопия грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания;

ФГДС, ректороманоскопия, ирригоскопия, при необходимости — колоноскопия;

4. Заболевания, при котором встречается лихорадочный синдром:

инфекционные болезни, в том числе туберкулез и крупозная пневмония;

урологическая патология, в том числе острый и хронический пиелонефрит;

сепсис;

аллергические состояния;

опухали, в том числе лимфогранулематоз;

диффузные заболевания соединительной ткани:

инфекционный эндокардит;

УЗИ органов брюшной полости, почек, гениталий.

9) консультация ЛОР-врача, гинеколога, уролога, хирурга, гематолога, онколога, инфекциониста.

Лечение: антибиотикотерапия, начиная с пенициллина до 18—20 млн. в сутки. При неэффективности — полусинтетические пенициллины, аминогли-козиды, цефалоспорины. Кортикостероиды в средних дозах. Симптоматическое лечение — кардиотонические, мочегонные и т. д. При неэффективности — кардиохирургическая операция.

Пенициллин 20 мл Ед/сутки, цефалоспорины 6-8 г/сутки 4-6 недель

Аутогемотерапия + УФО кровив/в лазеротерапия плазмоферез гемосорбция

Отсутствие «ревматического» анамнеза отсутствие данных об артралгиях или артритах крупных суставов. Данные ЭхоКГ (вегетация на клапанах аорты) не характерны для ревматического порока.

ЗАДАЧА 23

Больная К. 45 лет поступила в отделение с жалобами на повышение температуры в течение трех месяцев, слабость, недомогание, похудание, вздутие живота, запоры по 5-6 дней. Температура вначале носила субфебрильный характер, затем стала повышаться по вечерам до фебрильных цифр. Это, и нарастающая слабость и похудание заставили больную обратиться к врачу.

При объективном осмотре кожные покровы бледные, горячие на ощупь, тургор снижен, склеры с голубоватым оттенком. Сердце - границы в пределах нормы, тоны ритмичные, ЧСС - 100 уд/мин, АД 100/70 мм рт.ст. Над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, справа от околопупочной области пальпируется плотный, болезненный конгломерат, печень, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,61012/л	90 г/л	8,2109/л	1%	-	-	-	7%	61%	26%	5%	55 мм/ч

Токсическая зернистость нейтрофилов - +++

Гипохромия ++

Анизоцитоз - +++

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Сывороточное железо	5,2 мкмоль/л	6,6-26,0 мкмоль/л
Общая железосвязывающая способность	84 мкмоль/л	49-69 мкмоль/л
Ферритин	130 нг/мл	10-120 нг/мл

Общий анализ мочи: без патологии.

Рентгеноскопия органов грудной клетки без патологии. ЭКГ в пределах возрастной нормы. При фиброгастродуодноскопии – хронический поверхностный гастрит.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план ведения больной.

6. Методика и правило исследования кала на «скрытую кровь».

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 23

1. Запоры, метеоризм, интоксикационный синдром, анемия.

2. Опухоль восходящего отдела толстой кишки, постгеморрагическая анемия.

3. План обследования:

1) развернутый анализ крови с лейкоцитарной формулой;

2) биохимические анализы крови (фибриноген, СРБ, билирубин, ACT, АЛТ, ЩФ, холестерин, креатинин, мочевина, общий белок и белковые фракции)

3) определение в сыворотке крови онкомаркеров C19-9, РЕА и др.;

4) ФКС с биопсией;

5) ФГДС;

8) рентгеноскопия грудной клетки;

9) УЗИ органов брюшной полости, почек;

10) консультация он­колога.

4. Болезнь Крона, полипоз толстого кишечника.

5. Лечение: перевести больную на оперативное лечение в онкологический центр.

6. Необходимо провести Rg- графию – наличие сужения просвета дистального отдела подвздошной кишки – симптом «струны» с характерной картиной изменения слизистой по типу «булыжная мостовая». А так же колоноскопию с придельной биопсией с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

ЗАДАЧА №24

Больной С, 28 лет поступил в отделение с жалобами на повышение температуры в течение месяца, ознобы, проливные поты, слабость. Температура вначале была субфебрильной, а затем стала повышаться до 39 - 40°С. Из анамнеза выяснено, что до возникновения лихорадки в течение 2-х недель беспокоила зубная боль, которая самостоятельно прекратилась.

При осмотре кожные покровы бледные, влажные, горячие на ощупь, лицо гиперемировано. При разговоре кашляет. Границы тупости сердца в пределах нормы, тоны ритмичны, приглушены, ЧСС -100 уд./мин, АД -100/70 мм рт. ст. Над легкими ясный легочный звук с участками притупления в подлопаточных областях, здесь же звучная крепитация, в остальных отделах дыхание везикулярное. ЧД – 24 дыханий в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, селезенка доступна пальпации. Пальпация почек безболезненна, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5х1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8x109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,0х10|12/л	136 г/л	15,3х109/л	1%	1%	16%	64%	14%	4%	37 мм/ч

Токсическая зернистость нейтрофилов -+++.

Консультирован урологом, хирургом, ЛОР-врачом — патологии не выявлено.

Обзорная рентгенография грудной клетки — инфильтративные изменения в нижних долях обоих легких.

Бактериологическое исследование венозной крови: обнаружен гемолитический стрептококк.

На пятые сутки, пребывания в стационаре больной пожаловался на зубную боль. Приглашенный стоматолог, удалив больной зуб, обнаружил деструкцию околоверхушечных тканей зуба, корневой канал которого не был запломбирован. После удаления зуба, массивной антибактериальной, дезинтоксикационной терапии температура нормализовалась, все патологические изменения пришли к норме, и больной в удовлетворительном состоянии выписан домой.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных исследований.

4. Перечислите заболевания, при которых этот синдром может встречаться.

5. Назначьте лечение исходя из конкретного диагноза.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 24

Лихорадочный синдром в сочетании с инфильтрацией легких, одышкой, гепатолиенальным синдромом.

Одонтогенный сепсис. Двусторонняя нижнедолевая септическая пневмония. Тяжелое течение. ОДН 2-3 ст. Синдром гепатоспленомегалии.

3. План обследования: подсчет тромбоцитов; кровь на ВИЧ-инфекцию, RW, биохимические анализы крови (фибриноген, СРБ, общий белок и его фракции, билирубин, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, альфа-фетопротеин, мочевина, креатинин, электролиты), коагулограмма, бактериологическое исследование венозной крови на анаэробы, общий анализ мочи, цитологическое и микробиологическое исследование мокроты, в том числе на КУБ, копрограмма, пульсоксиметрия, исследование газов артериальной крови, запись ЭКГ, ЭХО-КГ, спирометрия, УЗИ органов брюшной полости и почек, осмотр и консультация инфекциониста.

4. Учитывая лихорадку, необходимо дифференцировать с инфекционными заболеваниями, диффузными заболеваниями соединительной ткани, инфекционным эндокардитом, урологическими заболеваниями (о. пиелонефрит), злокачественными новообразованиями (печени, почек), лимфопролиферативными заболеваниями (например, лимфогранулематоз), гранулематозами (туберкулез, Вегенера, саркоидоз Бека), легочно-почечным синдромом Гудпасчера и др.

5. Лечение: антибактериальная терапия широкого спектра действия ( цефалоспорины 3-4 поколения или ингибиторзащищенные аминопенициллины или карбапенемы или респираторные фторхинолоны) внутривенно не менее 10 дней, дезинтоксикационная инфузионная терапия, включая плазмаферез, респираторная поддержка при SaO₂ менее 95%, лечение ДВС синдрома под контролем гемостаза (гепарин, СЗП, дезагреганты), мукорегуляторная терапия (АЦЦ или амброксол), симптоматическая терапия.