Задача № 86

Больной Ч., 68 лет, пенсионер, в прошлом шофер. Обратился с жалобами на боли при глотании, охриплость голоса, кашель со скудной слизистой мокротой до 30 см³ в сутки, одышку при физической нагрузке, слабость, боли в грудной клетке справа при дыхании, подъем температуры до 38°С. заболел постепенно. Болен 2 месяца. Лечился домашними средствами без эффекта.

Объективно: голос низкий, хриплый, временами переходящий на шепот; температура 37,8°С, кожные покровы бледные, тургор тканей снижен, кожа сухая, шелушится. Больной истощен. В легких перкуторно коробочный звук, особенно в средних и нижних отделах. В правой половине в верхнем отделе па-равертебрально - влажные среднепузырчатые хрипы. В остальных отделах рассеянные сухие хрипы. ЧД - 22 в мин. АД - 110/80, пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, тоны сердца приглушены. Печень у края реберной дуги, края ее ровный, безболезненный.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,21012/л	128 г/л	10,7109/л	0%	1%	-	-	1%	73%	8%	6%	62 мм/ч

токсическая зернистость нейтрофилов (+).

В моче следы белка, удельный вес 1020, лейкоцитов до 10-15 в поле зрения, эритроциты - единичные выщелочные.

На рентгенограмме: в прямой и правой боковой проекциях - на фоне уплотнения межуточной ткани легких и мелкопетнистой деформации легочного рисунка в обеих легких многочисленные очаги полиморфные по размеру, интенсивности и контуру, сливающихся в первом и втором сегменте правого легкого, где определяется полость распада. В правом корне выявляются кальцинаты. Над диафрагмой справа в области костно-диафрагмального синуса гологенная тень примыкает к наружной стенке грудной клетки, наибольшая интенсивность отмечается в периферическом отделе, постепенно убывает в центру, граница тени косая.

ЛОР: небные дужки справа умеренно гиперемированы, поверхность слизистой разрыхлена, зерниста, в правом миндаликовом ложе обширная язва, покрытая белесоватым налетом; слизистая правой боковой поверхности глотки гипертрофирована, изъязвлена; гортань умеренно гиперемирована, больше справа; правый черпаловидный хрящ увеличен в объеме за счет отека слизистой, черпалонадгортанная складка уплощена, слизистая здесь также отечна; подвижность правой половины гортани несколько ограничена.

1. Какой можно поставить диагноз?

2. Какие необходимы сведения из анамнеза?

3. Какие обследования необходимы?

4. Какое лечение нужно назначить?

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 86

Диссеминированный туберкулез (подострый), фаза инфильтрации и распада, туберкулез гортани и глотки, экссудативный плеврит справа.

Из анализа необходимо уточнить , болел ли больной туберкулезом, был ли контакт с больным туберкулезом, когда больной проходил флюорографическое обследование органов дыхания ранее

Анализы мокроты бактериоскопическими и бактериологичесакими методами на МБТ. Томограммы правого и левого легкого после исчезновения плеврита.

Интенсивная фаза лечения : 2 месяца. Изониазид 10% - 5,0 в\в , рифампицин 0,45 в 200,0мл 5% глюкозы медленно, стрептомицин 1,0 в\м, этамбутол 1.2 , пиразинамид 1,5, в зависимости от динамики интенсивная фаза может быть продолжена до 4 месяцев, затем поддерживающая фаза 4-6 и более меся­цев, изониазид 0.3 и рифампицин 0,45 перорально. Дезинтоксикационная, противовос­палительная, антиоксидантная терапия, пневмоперитонеум. Смазывание и орошение глотки и гортани противотуберкулезными препаратами.

ЗАДАЧА № 87

Больной Т. 32 года поступил в терапевтическое отделение по «Скорой помощи» с жалобами на высокую температуру, озноб, одышку, потливость, кашель с небольшим количеством мокроты, значительную слабость, плохой аппетит, потерю массы тела. Считает себя больным около 3-х месяцев, когда стала периодически подниматься температура 37,2 - 37,6°, появилась потливость, слабость, кашель с небольшим количеством мокроты. Не лечился. В течение последней недели состояние ухудшилось, температура повышалась до 38,5°С, усилилась потливость, одышка, похудел на 7 кг за последний месяц.

Из анамнеза жизни: больной 8 лет находился в местах лишения свободы, освободился около года назад, нигде не работал, злоупотреблял алкоголем, курит пачку сигарет в сутки. Отмечает периодически обострение хронического бронхита, хронического гастрита.

При объективном обследовании: состояние больного тяжелое, температура тела 38,9°С, ЧД – 26 дыханий в мин., лицо бледное, цианоз губ, крыльев носа. Укорочение перкуторного звука справа от верхушки до 4 ребра по среднеключичной линии и от верхушки до 9 ребра по лопаточной линии, здесь же дыхание бронхиальное и большое количество низкочастотных разнокалиберных хрипов. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ЧСС- 115 уд./ мин., АД 100/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги. SaO₂ -88%

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5х1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8x109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,3х10|12/л	110 г/л	12,3х109/л	2%	-	12%	44%	38%	4%	60 мм/ч

Обзорная рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях: справа в верхней доле и шестом сегментах обширный участок интенсивного затемнения с несколькими полостями распада с нечеткими границами, имеется утолщение плевры. Также в правом и левом легком множественные интенсивные, нечеткие очаговые тени до 0,8 см диаметром. Корни широкие. Сердце без особенностей.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные обследования необходимы?

3. Тактика ведения, лечения.

4. Прогноз.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 87

Необходимо дифференцировать между внебольничной субтотальной правосторонней деструктивной пневмонией и казеозной пневмонией правого легкого. ОДН 2- 3 ст.

Необходимые обследования: цитологическое исследование мокроты с окраской по Граму и на КУБ +АК не менее 3-х раз, бактериологическое исследование мокроты на микрофлору, КУБ и чувствительность к а/б, фибробронхоскопия с БАЛ и последующим исследованием на КУБ; КТ легких, ЭКГ, развернутый биохимический анализ крови, кровь из вены на гемокультуру на высоте лихорадки, коагулограмма, газы артериальной крови или пульсоксиметрия (динамика).

При отсутствии МБТ необходимо лечить в ОРИТ, назначить стартовую комбинированную терапию тяжелой деструктивной внебольничной пневмонии двумя антибиотиками в\в, например цефалоспорин 3-4-го поколения с антисинегнойной активностью+аминогликозид 3-го поколения ( цефтазидим+амикацин ). Альтернативные препараты - карбопенем с антисинегнойной активностью+фторхинолон с антисинегнойной активностью (например, имипенем+ципрофлоксацин). А\б терапия проводится не менее 10 дней. Возможна коррекция а\б терапии с учетом бакпосева мокроты и крови при получении результатов. Через 7 дней по­вторить рентгенограмму и общий анализ крови (при отрицательной динамике проводить раньше), а также нужна дезинтоксикационная терапия, респираторная поддержка, гемодинамическая поддержка, антикоагулянты, дезагреганты под контролем гемостаза, муколитики, симптоматическая терапия.

При обнаружении МБТ или отсутствии клинической, рентгенологической и лабораторной поло­жительной динамики назначить противотуберкулезные препараты: первый этап -интенсивная фаза - 2 месяца, первый месяц - в\в изониазид 10% - 3,5 мл, в\в ри­фампицин 0,45, пиразинамид 1.5 и этамбутол - 1,2 перорально и стрептомицин 1,0 в\м ); второй месяц - изониазид 0,5, рифампицин 0,45, этамбутол 1.2, пи­разинамид 1.5 - перорально, для воздействия на вторичную флору - цефалоспори-ны или фторхинолоны или макролиды; патогенетическая терапия. Второй этап -поддерживающая фаза изониазид 0,5, рифампицин 0,45 и этамбутол 1.2 ежедневно перорально - лечение может продолжаться до 18 месяцев.

Прогноз чаще всего неблагоприятный, т.к. 75% больных казеозной пневмонией умирают, а у 25% формируется фиброзно-кавернозный туберкулез.