Задача №123

Больной 33-х лет поступил в инфекционное отделение в середине мая, на 3-й день болезни по поводу острого лихорадочного состояния (температура 38-39°С), с головной болью, недомоганием, ухудшением аппетита. На 4-й день болезни на туловище и конечностях высыпала обильная пятнисто-папулёзная сыпь.

За 4 дня до болезни работал в своём саду в пригороде и снял клеща. На месте присасывания клеща появился инфильтрат, покрытый корочкой. Увеличены регионарные лимфоузлы.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритро- циты	Hb	Лейко- циты	Формула						СОЭ
				Э	Б	П	С	Л	М
Референтные значения	4,0-5,5x1012/л	120-160 г/л	4,0-8,8 x109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%		0-15 мм/ч
У пациента	4,8х1012/л	135 г/л	4,0х109/л	2%	-	4%	65%	21%	8%		10 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
билирубин общий	20 мкмоль/л	8,5 – 20,5 мкмоль/л
билирубин связанный	15 мкмоль/л	6,3 – 15,4 мкмоль/л
билирубин свободный	5 мкмоль/л	до 5,1 мкмоль/л
АсАТ	30 Ед/л	до 31 Ед/л
АлАТ	35 Ед/л	до 31 Ед/л

1. О каком заболевании следует подумать?

2. С какими заболеваниями следует дифференцировать данное состояние?

3. План обследования и лечения.

Ситуационная задача №123

О каком заболевании следует подумать? Учитывая острое начало заболевания, с высокой температуры, наличия головной боли, на 4 день появление сыпи на туловище и конечностях пятнисто-папулезного характера, наличие первичного аффекта, увеличение регионарных лимфоузлов, данные эпидемиологического анамнеза (за 4 дня до болезни работал в своем саду в пригороде и снял с себя клеща) можно предположить диагноз: Сибирский клещевой тиф, средней степени тяжести.

С какими заболеваниями следует дифференцировать данное состояние? С клещевым энцефалитом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, брюшным и сыпным тифами, лихорадкой Цуцугамуши, сифилисом.

План обследования и лечения. В общем анализе крови нормоцитоз или умеренная лейкопения, непостоянные изменения в лейкоцитарной формуле, СОЭ в норме или несколько ускорена, РСК и РНГА (1:40 -1:80), РНИФ, ИФА, ПЦР. Лечение: госпитализация, этиотропная терапия - тетрациклин в дозе 0,3-0,4 г 4 раза в сутки до 2 дня нормальной температуры или левомицетин в дозе 0,5-0,75 г 4 раза в день, десенсибилизирующие средства, анальгетики, жаропонижающие, снотворные при нарушении сна, дезинтоксикационная терапия при заболевании со средней степенью тяжести и в тяжелых случаях.

ЗАДАЧА №124

Больной С. 35 лет доставлен бригадой «Скорой помощи» в терапевтическое отделение с жалобами на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку, боль в грудной клетке, связанную с дыханием, повышение температуры тела до 39ºС с ознобом. Болен в течение 3-х дней. Заболел дома после переохлаждения. Самостоятельно принимал ко-тримоксазол без положительного эффекта.

Больной в сознании, заторможен. При осмотре кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, температура тела 38,7°С. При перкуссии имеется укорочение легочного звука с обеих сторон в подлопаточных областях. Здесь же при аускультации дыхание ослаблено, выслушивается крепитация. ЧД -30 дыханий в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 120 уд. /мин, АД 80/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5х1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8x109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,2х1012/л	140 г/л	12,8x109/л	2%	-	13%	54%	22%	9%	28 мм/ч

Токсическая зернистость нейтрофилов +++

На рентгенограммах легких: имеется инфильтрация в нижних долях с обеих сторон.

1.Выделите ведущие синдромы.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.С какими синдромосходными заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз.

4.Составьте план дополнительного обследования.

5.Определите тактику ведения пациента и объем терапевтических мероприятий.

6.Чем Вы объясните неэффективность лечения ко-тримоксазолом.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 124

Наличие инфильтрации в нижних долях обоих легких в сочетании с лихорадкой, артериальной гипотензией, одышкой и болью в грудной клетке, связанной с дыханием.

Внебольничная пневмония в нижних долях обоих легких. Тяжелое течение. Осложнения: септический шок, острая дыхательная недостаточность III ст.

Необходимо дифференцировать с инфаркт – пневмонией на фоне ТЭЛА, застойной сердечной недостаточностю, системными васкулитами (например,гранулематоз Вегенера), синдром Гудпасчера, лекарственной пневмопатией, туберкулезом легких, злокачественными новообразованиями легких.

Необходимо определение газов артериальной крови или проведение пульсоксиметрии с замером SaO₂, развернутый биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, калий, натрий, билирубин, АСТ, АЛТ, С-реактивный белок, глюкоза), коагулограмма, цитологическое исследование мокроты с микроскопией мазка мокроты по Грамму и на КУБ, культуральное исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, общий анализ мочи, определение почасового диуреза, запись ЭКГ. До начала антибактериальной терапии тяжелым больным следует произвести забор и посев венозной крови (из 2-х разных вен берется 2 образца крови).

Тактика: экстренная госпитализация в ОРИТ. Препаратами выбора при тяжелом течении пневмонии являются внутривенные цефалоспорины 3 поколения (например, цефтриаксон 2 г/сут) или ингибиторзащищенные аминопенициллины (например, амоксиклав 1,2 г*3р/сут) в комбинации с внутривенными макролидами (например, азитромицин 500 мг/сут). Больному необходима гемодинамическая поддержка, включающая внутривенное введение коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин), альбумина, вазопрессоров (допамин) под контролем АД, ЧСС, измерения ЦВД, почасового диуреза, а также воздействие на механизмы гемостаза (антикоагулянты, CЗП, дезагреганты) с учетом показателей гемостаза, респираторная поддержка (контролируемая оксигенотерапия), борьба с ацидозом, симптоматическая терапия.

Во всем мире и в нашей стране отмечается высокая резистентность микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию (пневмококк, гемофильная палочка, внутриклеточные «атипичные» микроорганизмы) к ко-тримоксазолу

ЗАДАЧА № 125

Больной Н. 65 лет находится на амбулаторном лечении у терапевта. Жалоб при очередном визите к врачу не предъявляет. Курит более 40 лет по 10 сигарет/сут. Четыре недели назад у него была диагностирована верхнедолевая внебольничная пневмония правого легкого нетяжелого течения. Больной от госпитализации отказался, лечится амбулаторно. Проведено два курса антимикробной терапии - амоксиклав 2 г/сут.-7 дней, затем в связи с сохраняющейся на рентгенограмме инфильтрацией, субфебрильной лихорадкой и лейкоцитозом 10,5 *10⁹/л был назначен дополнительно сумамед 0,5 г/сут.-3 дня. Состояние пациента улучшилось.

При осмотре кожные покровы бледные, температура тела 36,6ºС, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, перкуторно определяетя укорочение легочного звука справа в надлопаточной области, здесь же ослабление дыхания, в остальных точках аускультации над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД- 17 дыханий в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС- 74уд./мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Нb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5х1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8x109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,2х1012/л	114 г/л	6,4x109/л	1%	-	4%	62%	27%	6%	35 мм/ч

При контрольном рентгенологическом исследовании грудной клетки в 2-х проекциях через 4 недели от постановки диагноза: в проекции верхней доли правого легкого инфильтрация уменьшилась незначительно.

1.Выделите ведущий синдром.

2.С какими синдромосходными заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику пневмонии.

3.Имеются ли у данного пациента факторы риска затяжной (медленно разрешающейся) внебольничной пневмонии.

4.Сформулируйте диагноз.

5.Какова дальнейшая тактика ведения больного.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 125

Ведущий сидром – локализованный инфильтрат в проекции верхней доли правого легкого. Имеется также анемический синдром и синдром ускоренного СОЭ

Дифференцировать необходимо с очагово - инфильтративным туберкулезом легких, злокачественными новообразованиями легкого и средостения, инфарктом легкого на фоне ТЭЛА, системными васкулитами (гранулематоз Вегенера) интерстициальными заболеваниями легких (саркоидоз, альвеолиты).

У данного пациента имеются 3 фактора затяжного течения пневмонии: возраст (старше 55 лет), курение, клиническая неэффективность стартовой терапии амоксиклавом (сохранялись субфебрильная лихорадка и лейкоцитоз).

Учитывая, что у больного на фоне улучшения клинической картины заболевания к исходу 4-й недели от начала заболевания не удалось достигнуть полного рентгенологического разрешения инфильтративных изменений в легких и имеющиеся 3 фактора риска можно говорить о диагнозе: Медленно разрешающаяся (затяжная) внебольничная пневмония верхней доли правого легкого. В случае затяжного течения внебольничной пневмонии необходимо повторить контрольное рентгенологическое исследование через 4 недели. При условии разрешения пневмонической инфильтрации больной в дополнительном обследовании не нуждается.

Однако, учитывая у данного пациента в анализе крови анемию легкой степени, синдром ускоренного СОЭ, больного следует в экстренном порядке дообследовать: КТ органов грудной клетки; фиброоптическая бронхоскопия с биопсией и цитологическим исследованием бронхоальвеолярной лаважной жидкости, в том числе на атипичные клетки и КУБ, бактериологическим посевом на микрофлору и КУБ; биопсия легкого; больному необходимы консультации фтизиатра, пульмонолога, онколога.

ЗАДАЧА № 126

Больная А. 66 лет поступила в терапевтическое отделение с тяжелым приступом смешанной бронхиальной астмы, которой страдает уже более 30 лет. Ежедневно принимает симбикорт 18/640 мкг/сут. Ухудшение состояния возникло в течение 5 дней на фоне отмены симбикорта. В анамнезе – с детства поллиноз, последние 5 лет присоединился сахарный диабет 2-го типа легкой степени тяжести. При поступлении на рентгенограмме органов грудной клетки без инфильтративных изменений. На 4-е сутки госпитализации у больной повысилась температура тела до 39,5°С, появилась гнойная мокрота, усилилась одышка и потребность в бронходилататорах короткого действия.При осмотре лицо гиперемировано, кожные покровы горячие на ощупь, при перкуссии над легкими притупление легочного звука в подлопаточных областях, при аускультации здесь же дыхание ослаблено, крепитация. В остальных точках аускультации дыхание жесткое, рассеянные свистящие хрипы. ЧД-26 дыханий в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая – 4-е межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 3-е межреберье по левому краю грудины, левая -5-е межреберье по среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС -100 уд./мин. АД -140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5х1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8x109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,2х10|12/л	136 г/л	12,5х109/л	5%	-	10%	54%	24%	7%	24 мм/ч

Глюкоза крови 6,9 ммоль/л

Общий анализ мокроты:

Показатель
Характер	слизисто-гнойная
Спирали Куршмана	не обнаружены
Кристаллы Шарко-Лейдена	единичные в поле зрения
Эластические волокна	не обнаружены
Лейкоциты	большое количество в поле зрения
Эритроциты	не обнаружены
Кислотоустойчивые бактерии	не обнаружены

Микроскопия мазка мокроты с окраской по Граму: значительное количество грамположительных кокков в виде «грозди винограда».

На рентгенограммах органов грудной клетки в двух проекциях выявлена двусторонняя инфильтрация в нижних долях обоих легких.

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. Какие диагностические критерии Вы учитывали для постановки диагноза.

4.Составьте план дополнительных исследований.

5.Дополните лечение больной с учетом ухудшения ее состояния здоровья.

6.Какие факторы риска могли способствовать утяжелению состояния больной

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 126

1. Лихорадочный синдром на фоне «свежих» инфильтративных изменений в легких.

2. Клинический диагноз: Ранняя нозокомиальная пневмония. Тяжелое течение. ОДН II-III ст.

Смешанная бронхиальная астма, персистирующее течение. Средняя степень тяжести. Обострение.

Сахарный диабет 2-го типа, легкая степень тяжести. Компенсация.

3. Диагностические критерии нозокомиальной пневмонии: появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких, лихорадка с повышением температуры тела выше 39,3°С, кашель с гнойной мокротой, лейкоцитоз более12,5 *10⁹/л с палочкоядерным сдвигом (более 10%).

4. Необходимо исследование газов артериальной крови или проведение пульсоксиметрии с оценкой SaO₂; бактериологическое исследование крови, мокроты до назначения антибактериальной терапии; исключить экстрапульмональные очаги инфекции; записать ЭКГ.

5. При ранней нозокомиальной пневмонии наиболее вероятными возбудителями являются S. pneumonia, S. aureus, H. Influenza, E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp. Рекомендуется проведение монотерапии. Антибиотиками выбора являются цефалоспорины 3-го поколения без антисинегнойной активности (например, цефтриаксон, цефотаксим) или ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота; ампициллин+сульбактам) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин; моксифлоксацин) или карбапенемы без антисинегнойной активности (эртапенем). Учитывая у больной аллергическую реакцию на ампициллин в анамнезе следует воздержаться от назначения группы ингибиторзащишенных аминопенициллинов.

6. Факторы риска возникновения нозокомиальной пневмонии у данной больной: пожилой возраст, заболевание органов дыхания (бронхиальная астма), сахарный диабет, медикаментозная терапия астмы глюкокортикостероидами, госпитализация в лечебное учреждение.