Задача № 41

Больной С, 28 лет. Доставлен в больницу в тяжелом состоянии. Заторможен, с трудом указывает на выраженную сухость во рту, жажду, боли в животе, больше в верхней половине, тошноту, неоднократную рвоту, учащенное мочеиспускание.

Состояние начало ухудшаться два дня назад после пребывания на свадьбе у родственников. У сопровождавших и частично у больного удалось выяснить, что он в течение 5 лет страдает сахарным диабетом, принимает инсулин продленного и короткого действия, суточная доза 42 ед., режим питания и лечения соблюдает не строго. Заболевание протекает лабильно, с наклонностью к гипогликемическим и кетоацидотическим состояниям.

Объективно: Состояние тяжелое, положение в постели пассивное. Пониженного питания. Дыхание глубокое, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, зрачки сужены. Кожа сухая, бледная, тургор ее снижен, видны следы расчесов, трофические изменения в области голеней, стоп. Язык обложен налетом кофейного цвета, шершавый, в углах рта - "заеды". АД 105/55 мм рт. ст. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации органов брюшной полости определяется резкая болезненность по всему животу. Край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги.

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

Hb

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

СОЭ

Референтные значения

4,0-5,51012/л

130-160 г/л

4,0-8,8109/л

0,5-5%

0-1%

-

-

0-6%

47-72%

19-37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

5,21012/л

130 г/л

7,9109/л

0%

-

-

3%

60%

28%

7%

10 мм/ч

Биохимический анализ:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Глюкоза крови	32 ммоль/л	3,3-5,5 ммоль/л

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Объясните причину декомпенсации сахарного диабета, развитие прекоматозного состояния.

3. Проведите дифференциальную диагностику прекоматозного состояния (алкогольная, кетоацидотическая, гиперосмолярная).

4. Объясните причину, патогенез острого живота; проведите дифференциальную диагностику. Нуждается ли больной в срочном хирургическом вмешательстве?

5. Составьте план обследования и лечения больного. Выпишите 2-3 рецепта.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 41

Сахарный диабет тип 1, тяжелой степени тяжести, декомпенсация Кетоацидотическая прекома, желудочно-кишечный вариант (псевдоперитонит).

Декомпенсация сахарного диабета и развитие прекомы обусловлено нарушением диетического режима, приёмом алкоголя, нарушением лечебного режима.

При алкогольной коме может быть кетонурия при нормальном или пониженном уровне гликемии. Дыхание замедленное, поверхностное, хриплое. Запах алкоголя. При кетоацидотической коме дыхание Куссмауля, запах ацетона. При гиперосмолярной коме дыхание учащенное, поверхностное, нет запаха ацетона, нет ацетона в моче.

4. Причиной «острого живота» является раздражение кетоновыми телами солнечного сплетения, пилороспазм, парез желудка, развитие эрозивного гастрита, что может сопровождаться рвотой кофейного цвета. При истинном остром животе начало чаще острое, первоначально болевой синдром, затем развиваются признаки интоксикации(тошнота, рвота), сознание ясное, напряжение мышц живота резко выраженное, постоянное, симптом Щеткина резко положительный, температура тела чаще повышенная, сахар в крови норма, диурез не изменен, терапия инсулином не эффективна, возможна гипогликемия. При диабетическом псевдоперитоните начало постепенное, сопровождающееся нарастанием признаков декомпенсации сахарного диабета: жажды, сухости во рту, полиурии. Рвота и тошнота в начале заболевания, перед болью, сознание спутанное, ступор, сопор, кома, почти всегда запах ацетона, артериальное давление снижено, тонус глазных яблок снижен, живот вздут, с-м Щеткина слабо положительный, температура тела нормальная или понижена, сахар крови всегда высо­кий, полиурия, сахар в моче 6-10г%, резко положительный ацетон мочи, гиперлейкоцитоз. Вместе с явлением диабетической прекомы или комы исчезает симптоматика «острого живота». Не нуждается. 5. Лечение:

Регидратация

Инсулинотерапия по режиму малых доз

Восполнение дефицита калия

Бикарбонат натрия при рН ниже 7.0

При лихорадке антибиотики