Задача № 40

Больной С., 67 лет, болеет сахарным диабетом 16 лет. 14 лет принимал сульфаниламидные сахароснижающие препараты, а сейчас лечится инсулином. Принимает 24 ед.инсулина пролонгированного действия (протофан) утром и 12 ед. в 22ч. с «подколкой» инсулина короткого действия 8 ед. перед завтраком и 8 ед. перед ужином. Два дня тому назад после употребления недоброкачественной пищи появилась рвота, частый жидкий стул до 10-12 раз в сутки. В связи с отказом от еды инсулин не принимал. Утром состояние резко ухудшилось, усилилась жажда, возникла сонливость, судороги мышц конечностей, в 16.00 потерял сознание. Доставлен в ургентном порядке в больницу.

Объективно: Сознание отсутствует. Кожа сухая. Тонус глазных яблок резко понижен. Дыхание поверхностное, учащенное. Запах ацетона изо рта отсутствует. Пульс 116 в минуту, малый, АД - 80/50 мм рт.ст. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное, ослабленное. Язык сухой. Живот мягкий безболезненный. Нижний край печени выступает на 3 см из-под реберного края.

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

Hb

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

СОЭ

Референтные значения

4,0-5,51012/л

130-160 г/л

4,0-8,8109/л

0,5-5%

0-1%

-

-

0-6%

47-72%

19-37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

5,21012/л

130 г/л

7,9109/л

0%

-

-

3%

60%

28%

7%

10 мм/ч

Биохимический анализ:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Глюкоза крови	45 ммоль/л	3,3-5,5 ммоль/л
Глюкоза мочи	3 г/сут	менее 0,5 г/сут
Ацетон мочи	отр	отр

1. Определите вид комы у больного.

2. Следует ли назначить больному инсулин, если да, какой именно; определите путь введения.

3. Показана ли больному регидратационная терапия?

4. Какие осложнения возможны у больных, находящихся в диабетической кетоацитотической, гиперсмолярной или лактатацидотической коме при введении больших доз инсулина.

5. Составьте план лечения, выпишите 2-3 рецепта.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 40

Гиперосмолярная кома

Да. Инсулин короткого действия внутривенно.

Показана

Гипогликемическая кома

Лечение:

- регидротация 1,5-2,0 литра в час, 1 литр за 2-ой и 3-ий час и далее по 500 мл/ час гипотонического раствора хлорида натрия

- введение раствора калия под контролем уровня калия крови. При уровне калия менее 3 ммоль/л переливается 3 г/час 4% р-Ра КС1, при калиемии 3-4 ммоль/л - 2 г/час, при калиемии 4-5 ммоль/л -1,5 г/час

- инсулинотерапия: начальная доза 10ЕД инсулина короткого действия внутривенно или 16 ЕД глубокого внутримышечно. В дальнейшем вводится по 6 ЕД инсулина короткого действия в час внутривенно через перфузор или глубоко внутримышеч­но. Как только уровень сахара в крови снизился до 12-13 ммоль/л, введение гипо­тонического раствора натрия хлорида прекращают и начинают внутривенное вве­дение 5% раствора глюкозы.

- для профилактики тромбозов назначают гепарин по 5000 - 6000 ЕД 4 раза в сутки.