Задача № 10

Больной 55 лет. Поступил в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной при ходьбе до 300 м, длительностью до 5 минут, проходящие самостоятельно после отдыха, одышку и сердцебиение на этой же нагрузке. Болеет более года, наблюдается у кардиолога в поликлинике. Постоянно принимал антиангинальную терапию. Интенсивные жгучие боли за грудиной появились в течение 2-х часов до поступления. Накануне была тяжелая физическая нагрузка.

Объективно: больной занимает вынужденное положение, полусидя в постели. Перкуторно: границы сердца не изменены, тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 90 уд/ мин, ритм правильный. АД – 190/100 мм рт. ст., в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. На ЭКГ QS в V_1-4 , QR - в V_5-6 . Сегмент ST над изолинией дугой вверх.

Через два часа после поступления состояние ухудшилось, резко усилилась одышка, появился кашель с пенистой розовой мокротой, кожные покровы бледные с выраженным цианозом. Больной занимает вынужденное положение, полусидя в постели. Тоны сердца глухие, ЧСС – 110 уд./мин, ритм правильный, АД 190/120, ЧДД 40 в мин., одышка смешанного типа. В легких дыхание жесткое, разнокалиберные влажные и сухие хрипы над всей поверхностью легких.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Рекомендуемые пределы
Холестерин	9,2 ммоль/л	до 5,2 ммоль/л
Холестерин ЛПВП	0,4 ммоль/л	более 1,0 ммоль/л
Холестерин ЛПНП	7,8 ммоль/л	менее 4,0 ммоль/л
Триглицериды	2,2 ммоль/л	менее 2,0 ммоль/л

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику?

4. Тактика неотложных мероприятий.

5. Проведите дифференциальную диагностику с ТЭЛА.

7. ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 10

8. Ведущий синдром — удушье.

9. Предварительный диагноз — ИБС, острый трансмуральный передне-перегородочный с вовлечением верхушки и боковой стенки инфаркт миокарда. Осложнение — острая левожелудочковая недостаточность — отек легких.

10. Лабораторные исследования, подтверждающие ОИМ (общий анализ крови, ферменты, миоглобин), электролитный состав крови, кислотно-щелочной баланс крови, R-графия легких, при необходимости — ангиопульмонография, ЭКГ в динамике.

11. Необходимо провести дифференциальную диагностику с ТЭЛА.

12. Лечение: пеногасители (кислород через спирт или 33% спирт эндотрахеаль-но), веноз­ные жгуты на конечности, в/венное введение ганглиоблокаторов (пентамин), при необходимости в/в капельное введение арфонада, в/венное введение мочегонных (лазикс 40—80 мг), в/в капельное введение нитратов (нитроглицерин, изокет, перлинганит и др.), введение морфина, эуфиллина, препаратов калия.

13. 6. - Изосорбид динитрат (Изокет) или н-глицерин 10-20 мг в/в струйно или нитропруссид Na в/в капельно 15 мкт/мин

14. Промедол 2%-1,0 в/в струйно

15. Лазикс 80-120 мт в/в струйно

16. Капотен 25-50 мт сублинвально

17. 7. У больного по ЭКГ имеются признаки острого инфаркта миокарда, а для ТЭЛА характерны: острая ПБПНПГ, отклонения эл.оси вправо; признаки перегрузки ПЖ

18. 8. - R-графию легких (признаки «ампутации корня» при ТЭЛА;

19. ангиопульмонографию

20. сцинтиграфию легких