1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Объясните патогенез тахикардии, гипертермии, гипотонии.

4. Укажите, какие из перечисленных препаратов следует назначить больной: коргликон, нитросорбид, мерказолил, анаприлин, адонис-бром, гидрокортизон.

5. Составьте план лечения, выпишите 2-3 рецепта.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 38

Ведущие синдромы: гипертермический, относительной надпочечниковой недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности.

Тиреотоксический криз

Тахикардия обусловлена повышением чувствительности беба-адренорецепторов сердечной мышцы к катехоламинам, гипертермия обусловлена разобщением окислительного фосфорилирования с преобладанием теплопродукции (калоригенный эффект избытка тиреоидных гормонов). Гипотония обусловлена относительной надпочечниковой недостаточностью

гидрокортизон, мерказолол, анаприлин, коргликон, адонис-бром.

Лечение:

Снижение гипертермии - пузыри со льдом, вентиляция

Водорастворимые препараты глюкокортикоидов (ацетат кортизола, сукцинат гидрокортизона по 200-4000мг в сутки) в/в капельно В случае их отсутствия можно применять дексаметазон по 2 - 2,5мг 4 раза в день или преднизолон 30 мг

Большие дозы тиреостатиков: пропилтиоурацил 600—800 мг, далее препарат вводят по 300-400 мг каждые 4-6 часов или мерказолил в ударной дозе 60-80 мг , а далее по 30 мг каждые 4-6 часов. Если больной не может принять препарат через рот, то его вводят через назогастральный зонд.

Через 2 часа вводят препараты йода в/в: по 10 мл 10% раствора йодита натрия или по 1 мл раствора люголя каждые 8 часов. Препараты йода, как и тиреостатики, блокируют процессы органификации йода, т.е. образование монойодтирозина и дийодтирозина, снижают биосинтез тироглобулина и угнетают реабсорбцию коллоида и последующее высвобождение из него ТЗ и Т4.

Для ингибирования активности калликреин-кининовой системы вводят ингибиторы протеаз - трасилил, гордокс. Контрикал 40000 ЕД в 500 мл физ.р-Ра в/в

6. Бета-адреноблокаторы (индерал, обзидан, анаприлин) в/в медленно по 1-2 мг каждые 3-4 часа.

7. При возможности - плазмоферез.

Задача № 39

Больной Б., 42 лет, находится на стационарном лечении в ревматологическом отделении краевой клинической больницы, где лечится по поводу обострения болезни Бехтерева. Была произведена ФБС: диффузный эндобронхит, обнаружены КУБ в смывах с бронхов.

Из анамнеза: в течение 17 лет страдает болезнью Бехтерева, периферическая форма. Последние 9 лет получает стероидную терапию (преднизолон от 5 до 30 мг/сут). Три месяца назад проведен курс лечения римикейда. В течение 1,5 мес. беспокоит непродуктивный незначительный кашель. Последние 2 недели держится температура до 39 ° С.

Данные обследования: общее состояние средней степени тяжести. Температура -39,7° С, ЧДД - 22 в мин., дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет.

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

Hb

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

СОЭ

Референтные значения

4,0-5,51012/л

130-160 г/л

4,0-8,8109/л

0,5-5%

0-1%

-

-

0-6%

47-72%

19-37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

3,91012/л

135 г/л

9,9109/л

2%

-

-

3%

60%

28%

7%

10 мм/ч

Биохимический анализ крови: общий белок - 61 г/л, общий билирубин - 60,6 мкмоль/л, прямой - 41,7 мкмоль, непрямой - 18,9 мкмоль/л, ACT - 0,36, люминисцентная микроскопия - КУБ+.

Рентгенологически усиление легочного рисунка, множественные однотипные мелкоочаговые тени по всем легочным полям, больше слева, слева реакция плевры. Корни расширены, фиброзны.

Через две недели рентгенологически: количество очаговых теней стало значительно больше слева в СЗ, С4-5 - ателектаз. Резкое усиление легочного рисунка на всем протяжении. В плевральной полости слева - экссудат, сердце - аортальная конфигурация. Обнаружены увеличенные периферические подключичные лимфоузлы слева: удалены; биопсия л\узлов: эпителиодные клетки, КУБ+ в мазке.

В связи с появившимися болями в эпигастрии проведена ФГДС: эрозивный эзофагит, гастрит, острая язва 12-перстной кишки.

На фоне противотуберкулезной и неспецифической антибактериальной терапии состояние прогрессивно ухудшилось: нарастала слабость, исчез аппетит, температура постоянно фебрильная, одышка в покое до 25 в 1 минуту. Резкое похудание.

Произведены две плевральные пункции : получен желтого цвета экссудат: белок -15,1 г\л, сахар - 2,2 ммоль/л, хлориды - 119 мкмоль/л. р. Ривальта +, с\я - 65%, л- 35%.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Назначьте лечение.

5. Ожидаемый прогноз.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 39

Диагноз: милиарный (стероидный) туберкулез. МБТ (+). Сопутствующий диагноз: болезнь Бехтерева, периферическая форма, активная фаза 2 ст. Гормонотерапия, осложнения: эрозивный эзофанит, гастрит, острая язва 12-перстной кишки.

Изониазид 10% - 5,0 - в\в, рифампицин 0,45 в 200,0 мл 5% глюкозы в\в медленно, стрептомицин 1,0 в\м, этамбутол 1,2, пиразинамид 1.5 - интенсивная фаза 2 месяца. Дезинтоксикоиционная терапия, антиоксиданты. Затем поддерживающая фаза – 4 мес. Изониазид 0,3; рифампицин 0,45.

Прогноз - сомнительный.