Задача № 82

Больной С.,40 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на жгучие боли за грудиной при ходьбе на 500м и более в обычном темпе. Боли проходят самостоятельно через 2.3 мин после прекращения нагрузки, длятся около 3-5 мин, иррадиируют в левую лопатку. Подобные болевые ощущения беспокоят около года, но к врачам не обращался и никаких лекарственных препаратов не принимал.

Общее состояние удовлетворительное кожные покровы обычного цвета, влажности. Перкуторные границы сердца в пределах нормы, сердечные тоны громкие, четкие, грубый систолический шум с эпицентром в зоне Боткина, на сосуды шеи не проводятся, ритм правильный с ЧСС 78 уд/мин. АД – 115/70 мм рт ст

Над легкими перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется

На ЭКГ - ритм синусовый, патологический зубец Q в отведениях V₁, V₂, V₃. Признаки выраженной гипертрофии левого желудочка с его систолической перегрузкой.

По ЭхоКГ - размеры полостей сердца в пределах нормы. Толщина межжелудочковой перегородки – до 20мм, задней стенки левого желудочка – до 14 мм. Градиент давления между левым желудочком и аортой – 50 мм рт ст. Фракция выброса левого желудочка – 62%.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	-	142 г/л	6,2109/л	2%	-	-	-	2%	66%	25%	5%	12 мм/ч

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Рекомендуемые пределы
Холестерин	4,2 ммоль/л	до 5,2 ммоль/л
Холестерин ЛПВП	1,4 ммоль/л	более 1,0 ммоль/л
Холестерин ЛПНП	2,2 ммоль/л	менее 4,0 ммоль/л
Триглицериды	1,3 ммоль/л	менее 2,0 ммоль/л
СРБ (полуколичественно)	отрицательно	отрицательно
Тропонин Т	менее 0,1 мкг/л	менее 0,1 мкг/л

1. Выделите ведущий клинический синдром.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Составьте план обследования больного

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Какие методы лечения возможны у этого больного.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 82

Синдром стенокардии (относительной коронарной недостаточности).

Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией путей оттока. Стенокардия напряжения 1 функционального класса. ХСН 1ст ФК 1.

Шум изгнания, возникающий в результате сужения путей оттока из левого желудочка, за счет гипертрофии верхней части межжелудочковой перегородки и образования градиента давления между левым желудочком и выходным отделом аорты.

Суточное мониторирование ЭКГ с целью выявления признаков относительной коронарной недостаточности; коронарография (с целью дифференциальной диагностики ИБС или патологии коронарных сосудов)

Против диагноза ИБС стенокардии напряжения 1 функционального класса говорит отсутствие изменений липидного профиля. Против острого коронарного синдрома указывают нормальный уровень тропонина и длительный (год) анамнез заболевания, отсутствие зон гипокинеза по результатам ЭХО КГ. Против клапанного стеноза устья аорты ревматического или врожденного генеза ука­зывают отсутствие проводного шума на сонных артериях при аускультации, результа­ты ЭХО- кардиографии: отсутствие поражения клапанного аппарата и наличие гипер­трофии межжелудочковой перегородки.

Прогноз неблагоприятный. Возможно развитие внезапной смерти в результате появления фатальных нарушений ритма.

Медикаментозные: бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция группы верапамила, дилтиазем. Противопоказаны: нитраты и антагонисты кальция группы нифедипина. Возможно хирургическое лечение: резекция межжелудочковой перегородки и протези­рование митрального клапана или трансплантация сердца.